+------------------------------------------------------+------------------+
¦Средняя месячная заработная плата ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Доля участия Российской Федерации, субъектов¦ ¦
¦Российской Федерации, муниципальных образований,¦ ¦
¦иностранных юридических лиц, иностранных граждан,¦ ¦
¦общественных и религиозных организаций (объединений),¦ ¦
¦благотворительных и иных фондов в уставном¦ ¦
¦(складочном) капитале (паевом фонде) указанных¦ ¦
¦юридических лиц. проц. ¦ ¦
¦Доля участия, принадлежащая одному или нескольким¦ ¦
¦юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и¦ ¦
¦среднего предпринимательства, проц. ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета¦ ¦
¦налога на добавленную стоимость за предшествующий¦ ¦
¦календарный год, руб. ¦ ¦
L------------------------------------------------------+-------------------
2. Информация о кредитном договоре
-------------------------------------------------------T------------------¬
¦Номер, дата договора ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Сумма договора ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Цель получения заемных средств ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Наименование кредитора ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Номер лицензии кредитора ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Процентная годовая ставка ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Ставка рефинансирования на дату заключения договора ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Срок действия договора ¦ ¦
L------------------------------------------------------+-------------------
3. Показатели хозяйственной деятельности заемщика _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации/индивидуального предпринимателя)
по состоянию на "__" _________ 20__ года
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ Показатели ¦
+---------------------------T---------------------------------------------+
¦хозяйственная деятельность ¦ налоговые и неналоговые платежи ¦
+----------------T----------+----------------------------------T----------+
¦ наименование ¦данные по ¦ наименование ¦данные по ¦
¦ ¦состоянию ¦ ¦состоянию ¦
> 1 2 3 ... 5 6 7 ... 10 11 12