¦         ¦         ¦       ¦
   ¦       ¦                 ¦     ¦     ¦         ¦         ¦       ¦
   ¦       ¦                 ¦     ¦     ¦         ¦         ¦       ¦
   ¦       ¦                 ¦     ¦     ¦         ¦         ¦       ¦
   ¦       ¦                 ¦     ¦     ¦         ¦         ¦       ¦
   +-------+-----------------+-----+-----+---------+---------+-------+
   ¦ВСЕГО или ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ИТОГ   ¦     ¦         ¦         ¦       ¦
   L-------------------------------+-----+---------+---------+--------
   --------------------------------
   <*> Коммерческая стоимость в стране / таможенной территории выдачи документа и в ее валюте, если не указано иное.
   <**> Указать страну происхождения, если она отличается от страны / таможенной территории выдачи карнета, используя страновые коды ИСО.
   
   
-----¬
   ¦1. Товары указанные в общем перечне                              ¦
   ¦   под N ........................................................¦
   ¦   ............................................ были вывезены.   ¦
   +
----+
   ¦2. Окончательная дата для беспошлинного                          ¦
   ¦   обратного ввоза <*>                      год/месяц/день       ¦
   ¦                                            ..../......./....    ¦
   +---------------------------------------T-------------------------+
   ¦3. Прочие замечания <*> ...............¦ 7.                      ¦
   ¦   ....................................¦                         ¦
   ¦   ....................................¦                         ¦
   +----------T------------T---------------+                         ¦
   ¦4.        ¦5.          ¦6.             ¦                         ¦
   ¦          ¦            ¦               ¦                         ¦
   ¦          ¦            ¦               ¦                         ¦
   ¦..........¦ .......... ¦ ..../.../.... ¦ ......................  ¦
   ¦ Таможня  ¦   Место    ¦     Дата      ¦    Подпись и печать     ¦
   ¦          ¦            ¦(год/мес./день)¦                         ¦
   L----------+------------+---------------+--------------------------
   --------------------------------
   <*> В соответствующих случаях.
   
   ----T-------------------------------T-----------------------------¬
   ¦ В ¦A. ДЕРЖАТЕЛЬ И АДРЕС           ¦ДЛЯ ВЫДАЮЩЕЙ АССОЦИАЦИИ      ¦
   ¦   ¦                               ¦G. ОТРЫВНОЙ ЛИСТОК НА        ¦
   ¦ Ы ¦                               ¦   ВЫВОЗ N ....              ¦
   ¦   ¦                               +-----------------------------+
   ¦ В ¦                               ¦a) КАРНЕТ ATA N              ¦
   ¦   +-------------------------------+-----------------------------+
   ¦ О ¦B. ПРЕДСТАВЛЕН <*>             ¦b) ВЫДАН                     ¦
   ¦   +-------------------------------+-----------------------------+
   ¦ З ¦C. ПРЕДПОЛАГАЕМОЕ              ¦c) ДЕЙСТВИТЕЛЕН ДО           ¦
   ¦   ¦   ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТОВАРОВ       ¦......./...../.........      ¦
   ¦   ¦                               ¦год/месяц/день (включительно)¦
   L---+-------------------------------+-----------------------------+
       ¦D. ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО <*>   ¦ТОЛЬКО ДЛЯ ТАМОЖНИ           ¦
       +-------------------------------+H. ОЧИСТКА ПРИ ВЫВОЗЕ        ¦
       ¦E. ПОДРОБНЫЕ ДАННЫЕ ОБ УПАКОВКЕ¦a) Товары, упомянутые выше   ¦
       ¦   (количество, вид,           ¦   в декларации, были        ¦
       ¦   маркировка и т.д.) <*>      ¦   вывезены                  ¦
       ¦                               ¦b) Окончательная дата для    ¦
       ¦                               ¦   беспошлинного обратного  
>  1  2  3  ...  16  17  18  ...  44  45  46