____________________
(наименование дипломатического представительства
или консульского учреждения Российской Федерации)
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется должностным лицом)
------------¬
¦ Место ¦
¦ для ¦
¦фотографии ¦
¦ <1> ¦
М.П. <2> ¦ ¦
L------------
ЗАЯВЛЕНИЕ <3>
Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации
в упрощенном порядке.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
--------------------------------T--------------------------------¬
¦Одновременно со мной прошу+--------------------------------+
¦разрешить выход из гражданства+--------------------------------+
¦Российской Федерации моим+--------------------------------+
¦несовершеннолетним детям (сын,+--------------------------------+
¦дочь, фамилия, имя, отчество,+--------------------------------+
¦дата и место рождения,+--------------------------------+
¦гражданство) ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦Сведения о другом родителе+--------------------------------+
¦указанных детей (фамилия, имя,+--------------------------------+
¦отчество, место жительства,+--------------------------------+
¦гражданство, если имеет+--------------------------------+
¦гражданство Российской+--------------------------------+
¦Федерации, то указать,+--------------------------------+
¦сохраняет ли его) ¦ ¦
L-------------------------------+---------------------------------
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени,
__________________________________________________________________
отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
__________________________________________________________________
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________
__________________________________________________________________
3. Пол ___________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Семейное положение ____________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
__________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),
дата и место выдачи)
5. Национальность ________________________________________________
(указывается по желанию)
6. Вероисповедание _______________________________________________
> 1 2 3 ... 36 37 38 ... 42 43 44