о выдачи)
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка
13. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
__________________________________________________________________
14. Число, месяц, год и место рождения ___________________________
__________________________________________________________________
15. Гражданство __________________________________________________
16. Место жительства _____________________________________________
__________________________________________________________________
(страна, адрес)
17. Адрес места жительства заявителя, телефон ____________________
__________________________________________________________________
18. Документ, удостоверяющий личность заявителя <11> _____________
__________________________________________________________________
19. Вместе с заявлением представляю следующие документы
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22
Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о
выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании
подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит
отмене.
Подлинность представленных документов и достоверность
изложенных данных подтверждаю.
_________________________ __________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
____________________________
(подпись другого родителя
(усыновителя), дата) <5>
----¬
¦ Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании¦
¦ (дата) ¦
¦_____________________________ Федерального закона "О гражданстве¦
¦ (статья, часть, пункт) ¦
¦Российской Федерации". ¦
¦ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых¦
¦документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,¦
¦подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю) <6>. ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ (специальное звание <7>, должность, фамилия, инициалы ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ должностного лица полномочного органа, принявшего документы) ¦
¦ ¦
¦ _____________________________¦
¦ (подпись должностного лица) ¦
¦ ¦
¦ М.П. <8> ¦
¦ ¦
¦Начальник <9> __________________________________________________¦
¦ (наименование органа внутренних дел) ¦
¦______________________ ________________ ______________________¦
¦ (специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы) ¦
¦ ¦
¦ М.П. <10> ¦
L
----
-----
> 1 2 3 ... 40 41 42 43 ... 44