_________________________________________________
дата регистрации заявления __________________________________________
адрес: ______________________________________________________________
Данные для расчета пособия __________________________________________
-----------------------------------------------------T--------------¬
¦ Вид дохода ¦ Сумма дохода ¦
+----------------------------------------------------+--------------+
¦Пенсия (одиноко проживающего гражданина) ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------+
¦Пенсия (одиноко проживающая супружеская пара) - жена¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------+
¦Пенсия (одиноко проживающая супружеская пара) - муж ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------+
¦ИТОГО: ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------+
¦Величина прожиточного минимума за __________ квартал¦ ¦
¦200_ года ¦ ¦
L----------------------------------------------------+---------------
Начислено пособие (руб.) ________________________
Ответственное лицо ______________________________
(подпись)
-----
--------------------
> 1 2 3 ... 5 6 7