r />
¦ (графа заполняется ¦ ¦
¦ по желанию заявителя) ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦9. Дата прекращения брака "__" _______________ ____ года¦
+
---+
¦10. Основание для государственной ¦
¦ регистрации расторжения брака: ¦
¦ ¦
¦ а) совместное заявление супругов, не имеющих общих детей, не¦
¦ достигших совершеннолетия ¦
¦ от "__" _____________ ____ года N __________ ¦
¦ ¦
¦ б) решение суда о расторжении брака __________________________¦
¦ (наименование суда) ¦
¦ от "__" _____________ ____ года ¦
¦ ¦
¦ в) заявление одного из супругов и ¦
¦ решение суда ______________________________________________¦
¦ (наименование суда) ¦
¦ от "__" _____________ ____ года ¦
¦ о признании _____________________ безвестно отсутствующим¦
¦ (Ф.И.О.) или недееспособным ¦
¦ (нужное подчеркнуть) ¦
¦ или приговор суда __________________________________________¦
¦ (наименование суда) ¦
¦ от "__" _____________ ____ года ¦
¦ об осуждении ______________ к лишению свободы на ______ лет¦
¦ (Ф.И.О.) ¦
¦ ¦
+
---+
¦11. Дата составления и запись акта N ____________ ¦
¦ номер записи акта от "__" _________________ года¦
¦ о заключении брака ______________________________¦
¦ (наименование органа загса) ¦
+----------------------------------------T-----------------------+
¦12. Место жительства ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦13. Документы, удостоверяющие ¦ ¦
¦ личности ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ серия _____ N ________ ¦серия _____ N ________ ¦
¦ ______________________ ¦______________________ ¦
¦ (наименование органа, ¦(наименование органа, ¦
¦ выдавшего документ) ¦выдавшего документ) ¦
¦ "__" _______ ____ года ¦"__" _______ ____ года ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦14. Фамилия, имя, отчество, ¦
¦ место жительства заявителя ___________________________ ¦
¦ (подпись) ¦
+
---+
¦15. Выдано свидетельство серия ____________ N ______________ ¦
+
---+
¦16. Иные сведения и служебные отметки ¦
L
----
Печать Специалист ________________________________
органа записи
> 1 2 3 ... 5 6 7 ... 14 15 16