(подпись)
актов гражданского
состояния Руководитель органа
записи актов гражданского
состояния _________________
(подпись)
Наименование ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N __
органа записи актов от "__" ____________________ ____ года
гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
----¬
¦ СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ ¦
+-------------------------------------------T--------------------+
¦ ДО УСЫНОВЛЕНИЯ ¦ ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦1. Фамилия ¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦2. Имя ¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦3. Отчество ¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦4. Дата рождения "__" ___________ ____ года¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦5. Место рождения ¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦6. Дата составления запись акта N _______ ¦____________________¦
¦ и номер записи от "__" ___ ____ года ¦____________________¦
¦ акта о рождении _____________________ ¦____________________¦
¦ (наименование ¦ ¦
¦ органа загса) ¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦7. Фамилия ¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦8. Имя ¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦9. Отчество ¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦10. Гражданство ¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦11. Национальность ¦ ¦
¦ (графа заполняется при ¦ ¦
¦ наличии сведений о ¦ ¦
¦ национальности в записи ¦ ¦
¦ акта о рождении или в ¦ ¦
¦ свидетельстве о рождении ¦ ¦
¦ ребенка) ¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦ СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ) ¦
+-------------------------------------------T--------------------+
¦12. Фамилия ¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦13. Имя ¦ ¦
+-------------------------------------------+-----------
> 1 2 3 ... 6 7 8 ... 14 15 16