---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦электроснабжение ¦кВт/ч ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+--------+---------+-------+--------+-------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦газ ¦куб. м ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------------------+-------------------------+------------------------+--------+---------+-------+--------+-------+---------+
¦ ¦ ¦Всего к оплате с учетом показаний ИПУ: ¦
¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦Всего оплачено: ¦
¦ ¦ +--------------------------------------T---------------------T------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦Дата последней оплаты: ¦ ¦Сумма последней оплаты: ¦
¦ ¦ +--------------------------------------+---------------------+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦Дата заполнения: ¦ ¦Подпись плательщика ¦
¦ ¦ L--------------------------------------+---------------------+-------------------------------------------------------------------
¦ ¦
¦ ¦ -----------------------T---------------------------------------------------------------------T----------------------------------¬
¦ ¦ ¦Оплатить до 10.11.2010¦N тлф обслуживающей организации, аварийно-диспетчерской службы ¦наименование исполнителя ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(управляющей компании), адрес, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦электронный адрес, сайт, номера ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦телефонов руководителя, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦абонентского отдела, бухгалтерии, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦паспортного стола ¦
L-------------------------- L----------------------+---------------------------------------------------------------------+-----------------------------------
Оборотная сторона квитанции
Информация об организациях-поставщиках
----T---------------------T-------------T------------T-----------T-----------T----------¬
¦N ¦Виды услуг ¦Тариф (размер¦Организация-¦Юридический¦Фактический¦Контактные¦
¦п/п¦ ¦платы) на ¦поставщик ¦адрес ¦адрес ¦телефоны ¦
¦ ¦ ¦2010 г. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(с НДС) ¦ ¦ ¦
> 1 ... 2 3 4 5