о или уполномоченного
                                              представителя)
   
    
---
   
         МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО НАЛОГАМ И СБОРАМ
   
                                                                --T-¬
   Субъект Российской Федерации __________________________ Код: ¦ ¦ ¦
                                                                L-+--
   
   Район ______________________ Населенный пункт ____________________
   
                                                            --T-T-T-¬
   Налоговый орган __________________ Код налогового органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                                            L-+-+-+--
   
   Адрес налогового органа: ____________________________ Время работы
   налогового органа: _______________________________________________
   
          НАЛОГОВОЕ УВЕДОМЛЕНИЕ НА УПЛАТУ АВАНСОВЫХ ПЛАТЕЖЕЙ
                     ПО ЕДИНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ НАЛОГУ
          ЗА 200_ г. N _________________ (соответствует л/с)
   
   Гражданину (гражданке) ___________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество, полностью)
   
        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
   ИНН: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
   
   Проживающему(щей) по адресу: _____________________________________
   __________________________________________________________________
   
   -------------------T------------------T------------T-------------¬
   ¦                  ¦Федеральный бюджет¦    ФФОМС   ¦    ТФОМС    ¦
   +------------------+------------------+------------+-------------+
   ¦Получатель платежа¦                                             ¦
   +------------------+---------------------------------------------+
   ¦Номер счета       ¦                                             ¦
   ¦получателя платежа¦                                             ¦
   +------------------+------------------T------------T-------------+
   ¦Коды бюджетной    ¦                  ¦            ¦             ¦
   ¦классификации для ¦                  ¦            ¦             ¦
   ¦зачисления ЕСН    ¦                  ¦            ¦             ¦
   +------------------+------------------+------------+-------------+
   ¦ИНН получателя    ¦                                             ¦
   ¦платежа           ¦                                             ¦
   +------------------+---------------------------------------------+
   ¦Учреждение банка: __________________________ БИК:_______________¦
   ¦Корр. счет: ______________________ Код ОКАТО: __________________¦
   L
----
   
       Таблица I
   
                                                (в рублях и копейках)
   ---------------T-----T---------------------T---------------------¬
   ¦Налоговая база¦Код  ¦    Ставка налога    ¦Сумма авансовых пла- ¦
   ¦за предыдущий ¦стро-¦      (руб./%)       ¦тежей к уплате за    ¦
   ¦налоговый пе- ¦ки   ¦                     ¦200_ г.              ¦
   ¦риод / Предпо-¦     +---------T-----T-----+---------T-----T-----+
   ¦лагаемый доход¦     ¦Федераль-¦ФФОМС¦ТФОМС¦Федераль-¦ФФОМС¦ТФОМС¦
   ¦за текущий на-¦     ¦ный бюд- ¦     ¦     ¦ный бюд- ¦     ¦     ¦
   ¦логовый период¦     ¦жет      ¦     ¦     ¦жет      ¦     ¦     ¦
   +--------------+-----+---------+-----+-----+---------+-----+-----+
   ¦       1      ¦  2  ¦    3    ¦  4  ¦  5  ¦    6    ¦  7  ¦  8  ¦
   +--------------+-----+---------+-----+-----+---------+-----+-----+
   ¦              ¦ 010 ¦         ¦     ¦     ¦         ¦     ¦     ¦
   
>  1  2  3