+--------------+-----+---------+-----+-----+---------+-----+-----+
   ¦              ¦ 011 ¦         ¦     ¦     ¦         ¦     ¦     ¦
   +--------------+-----+---------+-----+-----+---------+-----+-----+
   ¦              ¦ 012 ¦         ¦     ¦     ¦         ¦     ¦     ¦
   L--------------+-----+---------+-----+-----+---------+-----+------
   
       На основании действующего на территории  Российской  Федерации
   законодательства Вы обязаны уплатить:
   
       Таблица II
   
                                                (в рублях и копейках)
   ----------------------------------T------T-----------T-----T-----¬
   ¦     Единый социальный налог     ¦ Код  ¦Федеральный¦ФФОМС¦ТФОМС¦
   ¦                                 ¦строки¦  бюджет   ¦     ¦     ¦
   +---------------------------------+------+-----------+-----+-----+
   ¦                1                ¦   2  ¦     3     ¦  4  ¦  5  ¦
   +---------------------------------+------+-----------+-----+-----+
   ¦Авансовые платежи, всего         ¦  010 ¦           ¦     ¦     ¦
   +---------------------------------+------+-----------+-----+-----+
   ¦в том числе по срокам уплаты     ¦  011 ¦           ¦     ¦     ¦
   ¦не позднее:                      ¦      ¦           ¦     ¦     ¦
   ¦   15 июля 200_ г.               ¦      ¦           ¦     ¦     ¦
   +---------------------------------+------+-----------+-----+-----+
   ¦   15 октября 200_ г.            ¦  012 ¦           ¦     ¦     ¦
   +---------------------------------+------+-----------+-----+-----+
   ¦   15 января 200_ г.             ¦  013 ¦           ¦     ¦     ¦
   +---------------------------------+------+-----------+-----+-----+
   ¦Доплата по налоговой декларации  ¦  014 ¦           ¦     ¦     ¦
   ¦по сроку 15 июля 200_ г.         ¦      ¦           ¦     ¦     ¦
   +---------------------------------+------+-----------+-----+-----+
   ¦Недоимка прошлых лет             ¦  020 ¦           ¦     ¦     ¦
   +---------------------------------+------+-----------+-----+-----+
   ¦Пеня на _______ 200_ г.          ¦  030 ¦           ¦     ¦     ¦
   +---------------------------------+------+-----------+-----+-----+
   ¦К уплате за 200_ г., всего       ¦  040 ¦           ¦     ¦     ¦
   L---------------------------------+------+-----------+-----+------
   
   "За просрочку исполнения обязанности по  уплате  налога  взимается
   пеня   в   размере   одной   трехсотой   ставки   рефинансирования
   Центрального банка Российской Федерации"
   
   Исполнитель ___________________, Контактный телефон: _____________
   
   М.П.   Руководитель налогового органа ____________________________
                                               (подпись, дата)
   
   
   
-----
--------------------
>  1  2  3