_________ ______________________________¦
¦наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): ¦
¦________________________________________________________________¦
L
----
--------------------------------------------¬
Подпись ¦ Подпись Подпись лица, на счет¦
зарегистрированного ¦зарегистрированного которого должны быть ¦
лица, передающего ¦залогодержателя или зачислены ценные ¦
ценные бумаги, или его ¦его уполномоченного бумаги, или его ¦
уполномоченного ¦ представителя уполномоченного ¦
представителя ¦ представителя ¦
¦ ¦
М.П. ¦ М.П. М.П. ¦
L--------------------------------------------
Примечание. Поле "номер лицевого счета" (выделено серым фоном) должно заполняться только в случае наличия у ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА, ПЕРЕДАЮЩЕГО ЦЕННЫЕ БУМАГИ, и (или) ЛИЦА, НА СЧЕТ КОТОРОГО ДОЛЖНЫ БЫТЬ ЗАЧИСЛЕНЫ ЦЕННЫЕ БУМАГИ, нескольких лицевых счетов в реестре.
Поля "Подпись зарегистрированного залогодержателя или его уполномоченного представителя", "Подпись лица, на счет которого должны быть зачислены ценные бумаги, или его уполномоченного представителя" (выделены серым фоном) должны заполняться только в случае внесения в реестр записи о передаче заложенных ценных бумаг.
ЗАЛОГОВОЕ РАСПОРЯЖЕНИЕ
-------------------------------¬ -------------------------------¬
¦Служебные отметки регистратора¦ ¦Служебные отметки регистратора¦
¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------- L-------------------------------
Настоящим просим внести в реестр запись:
----¬
¦ ----¬ возникновение ----¬ прекращение ¦
¦ L---- залога L---- залога ¦
¦вид ¦
¦залога: ________________________________________________________¦
L
----
----¬
¦полное наименование эмитента: __________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦вид, категория (тип) ценных бумаг: _____________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦государственный регистрационный номер выпуска: _________________¦
¦количество: _______________________________________________ штук¦
¦_______________________________________________________ прописью¦
¦________________________________________________________________¦
+
---+
¦ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ ЗАПИСИ В РЕЕСТР ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИЙ¦
¦ДОКУМЕНТ: ¦
¦название и реквизиты документа: ________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
L
----
----¬
¦ ЗАЛОГОДАТЕЛЬ ¦
¦ ---------------------¬¦
¦ ¦номер лицевого счетদ
¦ ¦
> 1 2 3 ... 25 26 27 28