¦¦
¦ L---------------------¦
¦Ф.И.О. (полное наименование): ¦
¦________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦наименование удостоверяющего документа: ¦
¦________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦номер документа: серия: дата выдачи (регистрации):¦
¦___________________ ___________ ______________________________¦
¦наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): ¦
¦________________________________________________________________¦
L
----
----¬
¦ ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЬ ¦
¦Ф.И.О. (полное наименование): ¦
¦________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦наименование удостоверяющего документа: ¦
¦________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦номер документа: серия: дата выдачи (регистрации):¦
¦___________________ ___________ ______________________________¦
¦наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): ¦
¦________________________________________________________________¦
L
----
----¬
¦сертификаты находятся у: ---¬ залогодателя ---¬ залогодержателя¦
¦ L--- L--- ¦
¦право на получение дохода ---¬ залогодателю ---¬залогодержателю ¦
¦принадлежит: L--- L--- ¦
¦ ¦
¦право пользования ---¬ залогодателю ---¬залогодержателю ¦
¦принадлежит: L--- L--- ¦
¦ ¦
¦условия пользования: ___________________________________________¦
L
----
----¬
¦ УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ¦
¦Ф.И.О.: ¦
¦________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦наименование удостоверяющего документа: ¦
¦________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦номер документа: серия: дата выдачи (регистрации):¦
¦___________________ ___________ ______________________________¦
¦наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): ¦
¦________________________________________________________________¦
L
----
Подпись залогодателя или Подпись залогодержателя или
его уполномоченного его уполномоченного
представителя представителя
М.П. М.П.
Примечание. Поле "номер
> 1 2 3 ... 26 27 28