¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2. Субъект ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦РФ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+3. Муници- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пальный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦S ¦S ¦S ¦L ¦L ¦L ¦. ¦L ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+--+--+--+-------------+-------------+--+--+--+--+--+--+--+---
--T-¬ --T-¬
РЕЦЕПТ Серия ________ N _______ Дата выписки: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 200_ г.
L-+-- L-+--
--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
Ф.И.О. пациента _____________ Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+--
-------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-T-T-T-T-¬
¦N страхового¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинского¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦полиса ОМС: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ____________
(история развития ребенка) ______________________________________
Ф.И.О. врача ____________________________________________________
__________________________________________________________________
Руб.|Коп.|Rp: |Дозировка|Кол-во ед.
....|....|...D.t.d...........................|.........|.........|
....|....|...Signa:..........................|.........|.........|
__________________________________________________________________
--T-T-T-T-¬ (код врача, фельдшера) Подпись и личная печать врача
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ М.П.
L-+-+-+-+--
Рецепт действителен в течение 14 дней, месяца
(ненужное зачеркнуть)
-----(Заполняется специалистом аптечного учреждения)-----
-----------------------------------T-----------------------------¬
¦Отпущено по рецепту: ¦Торговое ¦
¦ ¦Наименование: ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Дата отпуска: "__" __________ 200_¦Количество: ¦
¦ ¦ ¦
L----------------------------------+------------------------------
------------------------(линия отрыва)--------------------------
------------------------------T----------------------------------¬
¦Корешок рецептурного бланка ¦Способ применения: ¦
¦ ¦Продолжительность _____ дней ¦
¦Наименование ¦ ¦
¦лекарственного средства: ¦ ¦
¦ ¦Количество приемов в день: ___ раз¦
¦Дозировка: __________________¦На 1 прием: __________________ ед.¦
L-----------------------------+-----------------------------------
П
> 1 2 3 ... 20 21 22 ... 28 29 30