¦                     ¦
   ¦       ¦  отчество  ¦                     ¦                     ¦
   +-------+------------+---------------------+---------------------+
   ¦       ¦            ¦                     ¦                     ¦
   +-------+------------+---------------------+---------------------+
   ¦       ¦            ¦                     ¦                     ¦
   +-------+------------+---------------------+---------------------+
   ¦       ¦            ¦                     ¦                     ¦
   +-------+------------+---------------------+---------------------+
   ¦       ¦            ¦                     ¦                     ¦
   +-------+------------+---------------------+---------------------+
   ¦       ¦            ¦                     ¦                     ¦
   L-------+------------+---------------------+----------------------
   
   
   
   
   
   Приложение N 2
   к ходатайству о предоставлении
   Российской Федерацией
   политического убежища
   
                             ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
          ЛИЦА, ХОДАТАЙСТВУЮЩЕГО О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РОССИЙСКОЙ
                   ФЕДЕРАЦИЕЙ ПОЛИТИЧЕСКОГО УБЕЖИЩА
   
                                          Личное дело N _____________
                                          Дата опроса "__" _______ г.
                                          Время начала опроса _______
   
   I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
   
   1. Фамилия _______________________________________________________
   2. Имя (имена) ___________________________________________________
   3. Отчество ______________________________________________________
   4. Дата рождения (год, месяц, число) _____________________________
   5. Гражданство ___________________________________________________
   6. Государство прежнего обычного местожительства  (для   лиц   без
   гражданства) _____________________________________________________
   __________________________________________________________________
   7. Дата подачи ходатайства _______________________________________
   
   II. ОПРОС ЗАЯВИТЕЛЯ
   
   1. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование?
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   2. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации,  номер
   телефона
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   
   Обратный перевод с русского
   языка сделан                               _______________________
                                               (подпись переводчика)
   
   С моих слов записано верно                 _______________________
                                                (подпись заявителя)
   
   В настоящем опросном листе ____ страниц.
   
   
----¬
   ¦                      ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ                      ¦
   ¦                                                                ¦
   ¦Я, ____________________________________________________________,¦
   ¦заявляю, что могу читать на русском языке. С   моих   слов   все¦
   ¦изложенное записано верно и соответствует действительности.     ¦
   ¦                                                                ¦
   ¦Подпись заявителя ______________              Дата _____________¦
   ¦                                                        
>  1  2  3  ...  13  14  15  16  ...  17