ПРИКАЗ Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 13.04.2004 N 115 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 02.06.2004 N 5814)

___________
__________________________________________________________________
14. Обязуюсь представить военно-учетный документ, паспорт и
имеющиеся у меня медицинские документы. Правильность всех
сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью.

"__" _________ 200_ г. ________________
(подпись)

Проверил секретарь комиссии ______________________________________
(подпись)



МЕДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ АКТА

Сведения военно-учетного документа (наименование документа, серия,
номер, категория годности к военной службе); служебного
удостоверения (где выдано, серия, номер); паспорта (где выдан,
серия, номер) ____________________________________________________
__________________________________________________________________

ЖАЛОБЫ: __________________________________________________________

АНАМНЕЗ:
1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни,
туберкулез, психические заболевания, венерические болезни,
ревматизм и др.): ________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки, когда: ____
__________________________________________________________________
3. Ранения, контузии, травмы (дата, обстоятельства получения),
операции: ________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Алкоголь, наркотики, курение: _________________________________
5. Начало и течение основных заболеваний:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________



ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Данные антропометрии и хирургического исследования:
Рост _____ см Вес _____ кг
Окружность груди: спокойно ______ вдох _________ выдох ___________
Спирометрия: _____________________________________________________
Динамометрия ручная: правая кисть __________ левая кисть _________
Телосложение _____________________________________________________
Покровы тела _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Лимфатические узлы _______________________________________________
__________________________________________________________________
Мышечная система _________________________________________________
__________________________________________________________________
Костная система и суставы ________________________________________
__________________________________________________________________
Периферические сосуды ____________________________________________
__________________________________________________________________
Мочеполовая система ______________________________________________
___________________________________________



> 1 2 3 ... 133 134 135 ... 141 142 143

	Поделиться:	Tweet