¦ ¦ ¦обяза- ¦численного¦полученных¦тевки на оз-¦
¦ ¦ ¦год) ¦ ¦по со- ¦ ¦ ¦тельного ¦единого ¦от отделе-¦доровление ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦циаль- ¦ ¦ ¦социаль- ¦социально-¦ния (фили-¦детей и иных¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ному ¦ ¦ ¦ного ¦го налога,¦ала отде- ¦расходов по ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхо-¦ ¦ ¦страхо- ¦подлежаще-¦ления) ¦обязательно-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ванию ¦ ¦ ¦вания ¦го зачис- ¦Фонда ¦му социаль- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лению в ¦ ¦ному страхо-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Фонд ¦ ¦ванию ¦
+------+------+------+------+-------+------+----+---------+----------+----------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+------+------+------+------+-------+------+----+---------+----------+----------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+------+------+-------+------+----+---------+----------+----------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+------+------+-------+------+----+---------+----------+----------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+------+------+-------+------+----+---------+----------+----------+------------+
¦Всего:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+------+------+------+-------+------+----+---------+----------+----------+-------------
Подписи должностных лиц отделения Руководитель (его представитель): _____________________________
(филиала отделения) Фонда: (должность, наименование
_________________________________ _______________________________________________________________
(должность, наименование организации (обособленного подразделения) или индивидуальный
отделения (филиала отделения) Фонда) предприниматель (его представитель))
___________ _____________________ _______________________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер (бухгалтер) _________________________________
(наименование организации
(обособленного подразделения))
_____________________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение N 4
к акту проверки
страхователя по обязательному
социальному страхованию
ТАБЛИЦА
РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОВЕРКИ ПРАВИЛЬНОСТИ НАЧИСЛЕНИЯ,
РАСХОДОВАНИЯ И УПЛАТЫ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ
СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ РАБОТНИКОВ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ, УПЛАЧИВАЕМЫХ В ДОБРОВОЛЬНОМ ПОРЯДКЕ
СТРАХОВАТЕЛЕМ-РАБОТОДАТЕЛЕМ, ПРИМЕНЯЮЩИМ
СПЕЦИАЛЬНЫЙ НАЛОГОВЫЙ РЕЖИМ
ЗА ПЕРИОД С ________ Г. ПО _______ Г.
Установленный срок платежа __________
Остаток задолженности на начало проверяемого периода:
> 1 2 3 ... 50 51 52 ... 64 65 66