_____________________________
   
   "____" _________ 19__ г.
   
   
   
                                 АКТ
   проверки жилищных условий заявителя гр. __________________________
   
   1. Год рождения _________ место рождения _________________________
   
   ______________ занимаемая должность ______________________________
   
   2. Состоит ли на учете (в каком районе,  с какого года  и  месяца,
   номер очереди и номер дела) ______________________________________
   __________________________________________________________________
   
   3. Населенный пункт ______________________  "___"_________ 19__ г.
                   (город, поселок, село и др.)
   
        Комиссия в составе:__________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   
        проверила жилищные условия гр._______________________________
                                       (фамилия, имя, отчество)
   _________________ проживающего в доме N ________ корпус N ________
   кв.N ______ ул.___________________________________________________
   и установила следующее:
   
   4. Занимаемое жилое помещение в доме _____________________________
                                        (местного Совета     народных
   __________________________________________________________________
   депутатов, ведомства, жилищно-строительного кооператива,  на праве
   __________________________________________________________________
   личной собственности)
   квартира отдельная, коммунальная состоит из _______________ комнат
   жилой площадью __________ кв.метров.
   Размер каждой комнаты _______________ кв.метров.
   Квартира расположена в ________ этаже, дом _______ этажный,
   количество комнат в квартире ____________ съемщиков _____________
   проживает _________ человек.
   Имеется ли в доме лифт ___________
   В квартире имеется:  отопление печное,  центральное,  газ, ванная,
   пол паркетный, дощатый, ход парадный, черный.
   Кухня площадью ________ кв.метров, светлая, темная, полутемная.
   Высота потолков _________ метров. Телефон   коммунальный,   личный
   N _______________
   
   Комнаты, занимаемые гр.___________________________ сугубо смежные,
   проходные, изолированные, светлые, темные, полутемные.
   
   Дополнительные сведения __________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   
   5. Ордер N ________ от ____________ выдан гр. ____________________
   
   кем и когда ______________________________________________________
   
        Если гр.______________________ прибыл на данную жилую площадь
   по обмену, то указать,  какую жилую площадь он занимал до обмена и
   причину обмена ___________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   
   6. Имеет ли дом или дачу на праве личной собственности ___________
   __________________________________________________________________
   
   ---T--------T-----T---------T----------T------------T---------
    N ¦Фамилия,¦Год  ¦Родст-   ¦С какого  ¦ Когда      ¦Место
   п\п¦  имя,  ¦рож- 
>  1  2  3  ...  18  19  20  21