_____________________________
"____" _________ 19__ г.
АКТ
проверки жилищных условий заявителя гр. __________________________
1. Год рождения _________ место рождения _________________________
______________ занимаемая должность ______________________________
2. Состоит ли на учете (в каком районе, с какого года и месяца,
номер очереди и номер дела) ______________________________________
__________________________________________________________________
3. Населенный пункт ______________________ "___"_________ 19__ г.
(город, поселок, село и др.)
Комиссия в составе:__________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
проверила жилищные условия гр._______________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________ проживающего в доме N ________ корпус N ________
кв.N ______ ул.___________________________________________________
и установила следующее:
4. Занимаемое жилое помещение в доме _____________________________
(местного Совета народных
__________________________________________________________________
депутатов, ведомства, жилищно-строительного кооператива, на праве
__________________________________________________________________
личной собственности)
квартира отдельная, коммунальная состоит из _______________ комнат
жилой площадью __________ кв.метров.
Размер каждой комнаты _______________ кв.метров.
Квартира расположена в ________ этаже, дом _______ этажный,
количество комнат в квартире ____________ съемщиков _____________
проживает _________ человек.
Имеется ли в доме лифт ___________
В квартире имеется: отопление печное, центральное, газ, ванная,
пол паркетный, дощатый, ход парадный, черный.
Кухня площадью ________ кв.метров, светлая, темная, полутемная.
Высота потолков _________ метров. Телефон коммунальный, личный
N _______________
Комнаты, занимаемые гр.___________________________ сугубо смежные,
проходные, изолированные, светлые, темные, полутемные.
Дополнительные сведения __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Ордер N ________ от ____________ выдан гр. ____________________
кем и когда ______________________________________________________
Если гр.______________________ прибыл на данную жилую площадь
по обмену, то указать, какую жилую площадь он занимал до обмена и
причину обмена ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Имеет ли дом или дачу на праве личной собственности ___________
__________________________________________________________________
---T--------T-----T---------T----------T------------T---------
N ¦Фамилия,¦Год ¦Родст- ¦С какого ¦ Когда ¦Место
п\п¦ имя, ¦рож-
> 1 2 3 ... 18 19 20 21