-------------------------
   
   4.  Сведения о происхождении наличных денежных  средств  и  (или)  денежных
   инструментов
   --¬                   --¬                 --¬             --¬
   ¦ ¦ заработная плата, ¦ ¦ дивиденды   и   ¦ ¦ доходы  от  ¦ ¦ безвозмездные
   L-- доходы        от  L-- другие доходы   L-- реализации  L-- трансферты,
   предпринимательской   от участия      в   движимого    и  полученные     от
   деятельности          капитале            недвижимого     физических      и
   физического лица      предприятий         имущества       юридических   лиц
                                                             (материальная
                                                             помощь, гранты  и
                                                             т.п.)
   --¬                   --¬                 --¬             --¬
   ¦ ¦ пенсия,           ¦ ¦ доходы      от  ¦ ¦ заемные     ¦ ¦ наследство
   L-- стипендия,        L-- аренды          L-- средства    L--
   социальные   пособия, недвижимости     и
   алименты              земельных участков
   --¬
   ¦ ¦ прочее (указать) _____________________
   L--
   5.  Сведения о предполагаемом использовании  наличных  денежных  средств  и
   (или) денежных инструментов
   --¬              --¬             --¬                --¬
   ¦ ¦ текущие      ¦ ¦ инвестиции, ¦ ¦ безвозмездные  ¦ ¦ безвозмездные
   L-- расходы      L-- включая     L-- трансферты  в  L-- трансферты в пользу
   (приобретение     приобретение   пользу физических  юридических         лиц
   товаров и услуг)  недвижимости   лиц (материальная  (благотворительность,
                                    помощь и т.п.)     пожертвования и т.п.)
   --¬
   ¦ ¦ прочее (указать) _____________________
   L--
   6. Сведения  о маршруте и способе перевозке (о  виде   транспорта)  наличных
   денежных средств и (или) денежных инструментов
   
   --------------------------------------T-----------------------------------¬
   ¦Страна убытия                        ¦Страна прибытия                    ¦
   +-------------------------------------+-----------------------------------+
   ¦Дата убытия                          ¦Дата прибытия                      ¦
   +-------------------------------------+-----------------------------------+
   ¦Транзитные страны                                                        ¦
   +------------------T---------T---------------T------T-------------T-------+
   ¦Вид транспорта, на¦   --¬   ¦      --¬      ¦  --¬ ¦     --¬     ¦  --¬  ¦
   ¦котором  декларант¦   ¦ ¦   ¦      ¦ ¦      ¦  ¦ ¦ ¦     ¦ ¦     ¦  ¦ ¦  ¦
   ¦прибыл/убывает  на¦   L--   ¦      L--      ¦  L-- ¦     L--     ¦  L--  ¦
   ¦территорию        ¦воздушный¦железнодорожный¦водный¦автомобильный¦прочее ¦
   ¦Таможенного       ¦         ¦               ¦      ¦             ¦       ¦
   ¦союза/с территории¦         ¦               ¦      ¦             ¦       ¦
   ¦Таможенного союза ¦         ¦               ¦      ¦             ¦       ¦
   L------------------+---------+---------------+------+-------------+--------
   
   ------------------------------------------T-------------------------------¬
   ¦Мне известно, что сообщение в таможенной ¦                               ¦
   ¦декларации недостоверных сведений влечет ¦                               ¦
   ¦за собой ответственность в соответствии  ¦Подпись лица ____________      ¦
   ¦с законодательством государств-членов    ¦Дата заполнения декларации     ¦
   ¦Таможенного союза                        ¦"__" ______ ____ г.            ¦
   L----------------------------
>  1  2  3  ...  5  6  7  ...  9  10  11