¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦16. Дополнительная информация ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
+----------------------------------------T--------------------------------+
¦17. Основание для выдачи лицензии ¦18. Уполномоченное лицо ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Ф.И.О. ¦
¦ ¦Должность ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Подпись и печать Дата ¦
¦ ¦ ¦
L----------------------------------------+---------------------------------
Приложение N 4
к инструкции об оформлении
заявления о выдаче лицензии
на экспорт и (или) импорт
отдельных видов товаров
и оформлении такой лицензии
(форма)
Приложение к лицензии
на экспорт и (или) импорт отдельных видов товаров
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ Уполномоченный государственный орган исполнительной власти государства -¦
¦ участника таможенного союза ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Приложение к лицензии N от ¦
+----T-----------------------------T----------------------T---------------+
¦ N ¦Описание товара ¦количество ¦единица ¦
¦п/п ¦ ¦ ¦измерения ¦
¦ ¦ +----------------------+ ¦
¦ ¦ ¦стоимость ¦ ¦
+----+-----------------------------+----------------------+---------------+
¦ N ¦Описание товара ¦количество ¦единица ¦
¦п/п ¦ ¦ ¦измерения ¦
¦ ¦ +----------------------+ ¦
¦ ¦ ¦стоимость ¦ ¦
+----+-----------------------------+----------------------+---------------+
¦ N ¦Описание товара ¦количество ¦единица ¦
¦п/п ¦ ¦ ¦измерения ¦
¦ ¦ +----------------------+ ¦
¦ ¦ ¦стоимость ¦ ¦
+----+-----------------------------+----------------------+---------------+
¦ N ¦Описание товара ¦количество ¦единица ¦
¦п/п ¦ ¦ ¦измерения ¦
¦ ¦ +----------------------+ ¦
¦ ¦
> 1 2 3 ... 13 14 15 ... 17 18 19