-----------+--------+-----------+------+------+------+
¦База для начисления страховых взносов ¦ 380 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦на обязательное медицинское страхование¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(с. 350 - с. 360 - с. 363) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------T-------------+--------+-----------+------+------+------+
¦ Начислено страховых ¦ страховая ¦ 391 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ взносов на обязательное ¦ часть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ пенсионное страхование +-------------+--------+-----------+------+------+------+
¦ ¦накопительная¦ 392 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ часть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------+--------+-----------+------+------+------+
¦ Начислено страховых ¦ ФФОМС ¦ 393 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ взносов на обязательное +-------------+--------+-----------+------+------+------+
¦ медицинское страхование ¦ ТФОМС ¦ 394 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------+-------------+--------+-----------+------+------+-------
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
________________ _______________
(Подпись) (Дата)
--------------------------------
<*> Представляется плательщиками страховых взносов, производящими
выплаты, облагаемые по пониженному тарифу.
--T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер в ПФР ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр.
L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-+-+-+--
Раздел 4. Основания для применения пониженного тарифа
4.1. Сведения, необходимые для применения пониженного тарифа,
установленного пунктом 2 части 2 статьи 57 и пунктом 4 части 1
статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ <*>
-----T---------T------------------T---------------------------------------¬
¦ N ¦Фамилия, ¦Справка учреждения¦ Суммы выплат и иных вознаграждений ¦
¦п/п ¦ имя, ¦медико-социальной ¦ по каждому физическому лицу - ¦
¦ ¦отчество ¦ экспертизы, ВТЭК ¦ инвалиду (руб.) ¦
¦ ¦ ¦ +-----------T---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ всего ¦ в том числе за последние ¦
¦ ¦ ¦ ¦ с начала ¦ три месяца отчетного ¦
¦ ¦ ¦ ¦расчетного ¦ периода ¦
¦ ¦ +-------T----------+ периода +--------T--------T---------+
¦ ¦ ¦ дата ¦ дата ¦ ¦1 месяц ¦2 месяц ¦ 3 месяц ¦
¦ ¦ ¦выдачи ¦окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ действия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+-------+----------+-----------+--------+--------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+----+---------+-------+----------+-----------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+-------+----------+-----------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
> 1 2 3 ... 9 10 11 ... 14 15 16