-----------------+--------+---------------------------+----------+
¦Офтальмолог ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Хирург ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------+--------+---------------------------+-----------
Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
--------------------------T--------T---------------------------T----------¬
¦Врач-специалист ¦ 20__ г.¦ Заключение (рекомендации) ¦ Подпись ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Акушер-гинеколог ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Невролог ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Офтальмолог ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------+--------+---------------------------+-----------
Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
--------------------------T--------T---------------------------T----------¬
¦Врач-специалист ¦ 20__ г.¦ Заключение (рекомендации) ¦ Подпись ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Акушер-гинеколог ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Невролог ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Офтальмолог ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Хирург ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------+--------+---------------------------+-----------
Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
--------------------------T--------T---------------------------T----------¬
¦Врач-специалист ¦ 20__ г.¦ Заключение (рекомендации) ¦ Подпись ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Акушер-гинеколог ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Невролог ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Офтальмолог ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Хирург ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------+--------+---------------------------+-----------
Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового
-------------------T------------------------------------------------------¬
¦ группа состояния ¦ 2009 ¦
¦ здоровья +------------------------------------------------------+
+------------------+ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦
> 1 2 3 ... 7 8 9