¦
¦ ¦ ¦
+------------------+------------------------------------------------------+
¦Дата Подпись врача-терапевта участкового (врача общей ¦
¦ практики) ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового
-------------------T------------------------------------------------------¬
¦ группа состояния ¦ 20__ г. ¦
¦ здоровья +------------------------------------------------------+
+------------------+ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------+------------------------------------------------------+
¦Дата Подпись врача-терапевта участкового (врача общей ¦
¦ практики) ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового
-------------------T------------------------------------------------------¬
¦ группа состояния ¦ 20__ г. ¦
¦ здоровья +------------------------------------------------------+
+------------------+ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------+------------------------------------------------------+
¦Дата Подпись врача-терапевта участкового (врача общей ¦
¦ практики) ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового
-------------------T------------------------------------------------------¬
¦ группа состояния ¦ 20__ г. ¦
¦ здоровья +------------------------------------------------------+
+------------------+ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------+------------------------------------------------------+
¦Дата Подпись врача-терапевта участкового (врача общей ¦
¦ практики) ¦
L--------------------------------------------------------------------------
> 1 2 3 ... 7 8 9