носов,
осуществляющее сверку расчетов ______________ _______________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Согласовано плательщиком страховых взносов ________________________________
("с разногласиями" или
"без разногласий")
Способ получения документа ________________________________________________
("лично" или "почтовым отправлением")
Плательщик страховых взносов
(уполномоченный представитель) ______________ _______________ _____________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Приложение N 3
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 декабря 2009 г. N 979н
Форма 22-ПФР
Руководителю __________________________
_______________________________________
(должность руководителя
(заместителя руководителя) органа
контроля за уплатой страховых
взносов, Ф.И.О.)
Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов,
пеней, штрафов
Плательщик страховых взносов _____________________________________________,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
физического лица)
регистрационный номер в органе контроля ___________________________________
за уплатой страховых взносов ___________________________________
ИНН ___________________________________
КПП ___________________________________
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/
адрес постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя,
физического лица __________________________________,
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования и территориальные фонды
обязательного медицинского страхования" просит произвести зачет сумм
излишне уплаченных страховых взносов на обязательное пенсионное
страхование, пеней, штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации,
страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней и штрафов
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, страховых
взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в
территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ненужное
зачеркнуть) в счет предстоящих платежей в следующих размерах:
(в рублях)
-------------T-------------------------------T-------------T-------------¬
¦Наименование¦ В Пен
> 1 2 3 ... 8 9 10 ... 25 26 27