сионный фонд       ¦В Федеральный¦В террито-   ¦
   ¦ показателя ¦     Российской Федерации      ¦    фонд     ¦риальный фонд¦
   ¦            +-----T-------------------------+обязательного¦обязательного¦
   ¦            ¦всего¦       в том числе       ¦медицинского ¦медицинского ¦
   ¦            ¦     +----------T--------------+ страхования ¦страхования  ¦
   ¦            ¦     ¦    на    ¦      на      ¦             ¦             ¦
   ¦            ¦     ¦страховую ¦накопительную ¦             ¦             ¦
   ¦            ¦     ¦  часть   ¦часть трудовой¦             ¦             ¦
   ¦            ¦     ¦ трудовой ¦    пенсии    ¦             ¦             ¦
   ¦            ¦     ¦  пенсии  ¦              ¦             ¦             ¦
   +------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+
   ¦Страховые   ¦     ¦          ¦              ¦             ¦             ¦
   ¦взносы      ¦     ¦          ¦              ¦             ¦             ¦
   +------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+
   ¦Пени        ¦     ¦          ¦              ¦             ¦             ¦
   +------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+
   ¦Штрафы      ¦     ¦                         ¦             ¦             ¦
   L------------+------                         L-------------+--------------
   
   Руководитель организации (обособленного подразделения),
   индивидуальный предприниматель, физическое лицо
   _________________ __________ _____________ ________________________________
    (должность) <*>   (Ф.И.О.)    (подпись)         (контактный телефон)
   
   Главный бухгалтер ______________ ______________ ___________________________
                        (Ф.И.О.)      (подпись)       (контактный телефон)
   
   от ___________________
            (дата)
   
   Место печати плательщика
   страховых взносов
   
   --------------------------------
   <*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
   
   
   
   
   
   Приложение N 4
   к Приказу
   Минздравсоцразвития России
   от 11 декабря 2009 г. N 979н
   
   Форма 22-ФСС РФ
   
                                       Руководителю
                                       _______________________________________
                                               (должность руководителя
                                          (заместителя руководителя) органа
                                            контроля за уплатой страховых
                                                  взносов, Ф.И.О.)
   
                                    Заявление
               о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов,
                                 пеней, штрафов
   
   Плательщик страховых взносов _____________________________________________,
                                       (полное наименование организации
                                     (обособленного подразделения), Ф.И.О.
                                        индивидуального предпринимателя,
                                                 физического лица)
   
   регистрационный номер в органе контроля
   за уплатой страховых взносов             __________________________________
   код подчиненности                        __________________________________
   ИНН                                      __________________________________
   КПП                                      __________________________________
   адрес места нахождения организации
>  1  2  3  ...  9  10  11  ...  25  26  27