сионный фонд ¦В Федеральный¦В террито- ¦
¦ показателя ¦ Российской Федерации ¦ фонд ¦риальный фонд¦
¦ +-----T-------------------------+обязательного¦обязательного¦
¦ ¦всего¦ в том числе ¦медицинского ¦медицинского ¦
¦ ¦ +----------T--------------+ страхования ¦страхования ¦
¦ ¦ ¦ на ¦ на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦страховую ¦накопительную ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ часть ¦часть трудовой¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ трудовой ¦ пенсии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ пенсии ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+
¦Страховые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦взносы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+
¦Пени ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+
¦Штрафы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+------ L-------------+--------------
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
_________________ __________ _____________ ________________________________
(должность) <*> (Ф.И.О.) (подпись) (контактный телефон)
Главный бухгалтер ______________ ______________ ___________________________
(Ф.И.О.) (подпись) (контактный телефон)
от ___________________
(дата)
Место печати плательщика
страховых взносов
--------------------------------
<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
Приложение N 4
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 декабря 2009 г. N 979н
Форма 22-ФСС РФ
Руководителю
_______________________________________
(должность руководителя
(заместителя руководителя) органа
контроля за уплатой страховых
взносов, Ф.И.О.)
Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов,
пеней, штрафов
Плательщик страховых взносов _____________________________________________,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
физического лица)
регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов __________________________________
код подчиненности __________________________________
ИНН __________________________________
КПП __________________________________
адрес места нахождения организации
> 1 2 3 ... 9 10 11 ... 25 26 27