+--------------+---------------------+
¦Адрес ¦ ¦Лицензионная ¦Регистрационный номер¦
+------------+---------------------+карточка ¦N ___________ ¦
¦Телефон ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+--------------+---------------------+
¦ Тип, марка ¦ Регистрационный знак ¦
+------------T---------------------+------------------------------------+
¦Автомобиль ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+------------------------------------+
¦Прицеп ¦ ¦ ¦
¦(полуприцеп)+---------------------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+------------------------------------+
¦Водитель по состоянию здоровья ¦Автомобиль технически исправен. ¦
¦к управлению допущен ¦Выезд разрешен ¦
¦___________ ______________________¦____________ _______________________¦
¦ подпись расшифровка подписи ¦ подпись расшифровка подписи ¦
¦ ¦ ¦
¦Место для ¦Место для ¦
¦ штампа ¦ штампа ¦
+--------T-------------------------+-------T----------------------------+
¦ ¦ Дата (число, месяц, год), ¦ Показания спидометра, км ¦
¦ ¦ фактическое время (ч, мин.) ¦ ¦
+--------+---------------------------------+----------------------------+
¦Выезд ¦ ¦ ¦
+--------+---------------------------------+----------------------------+
¦Возврат ¦ ¦ ¦
+--------+---------------------------------+----------------------------+
¦ I. Работа водителя и грузового автомобиля ¦
+----------------------T----------------T------------------T------------+
¦ Заказчик ¦Маршрут движения¦Наименование груза¦ Расстояние,¦
¦(наименование и адрес)+--------T-------+ ¦ км ¦
¦ ¦ откуда ¦ куда ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------+-------+------------------+------------+
+----------------------+--------+-------+------------------+------------+
+----------------------+--------+-------+------------------+------------+
+----------------------+--------+-------+------------------+------------+
+----------------------+--------+-------+------------------+------------+
+----------------------+--------+-------+------------------+------------+
¦ II. Результаты использования грузового автомобиля ¦
+-----------------------T-------------------------T---------------------+
¦ Пробег общий, км ¦ Время в работе, ¦ Перевезено ¦
¦ ¦ ч, мин. ¦ грузов, т ¦
+-----------------------+-------------------------+---------------------+
+-----------------------+-------------------------+---------------------+
¦ М.П. ¦
¦ Предприниматель _____________________¦
¦ подпись ¦
> 1 2 3 ... 5 6 7