________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ___
__________________________________________________________________
(указать при необходимости, сколько сопровождающих,
__________________________________________________________________
вид транспорта и порядок проезда)
Примечание _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель ВВК ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П. Врачи-специалисты:
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" ____________ 200_ г. ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Приложение 5
Место для
фотокарточки
(гербовая печать отдела
кадров, ВВК)
КАРТА N ___
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ПОСТУПАЮЩЕГО НА УЧЕБУ
I. Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
(для лиц рядового и начальствующего
__________________________________________________________________
состава - специальное звание)
2. Год рождения _____ 3. Постоянное место жительства (адрес)
__________________________________________________________________
4. Наименование образовательного учреждения, куда поступает
кандидат _________________________________________________________
II. Медицинская часть
-----------------------------------T-----------------------------¬
¦ ¦ Освидетельствование ¦
¦ +---------------T-------------+
¦ ¦Предварительное¦Окончательное¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦5. Жалобы и анамнез. ¦ ¦ ¦
¦Сведения о непереносимости (повы- ¦ ¦ ¦
¦шенной чувствительности) медика- ¦ ¦ ¦
¦ментозных средств и других веществ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦6. Перенесенные болезни и травмы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦7. Флюорографические и рентгеноло-¦ ¦ ¦
¦гические исследования ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦8. Лабораторные исследования ¦ ¦
> 1 2 3 ... 158 159 160 ... 181 182 183