¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+---------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+T---------T--------------T-----------+-----------+
¦Итого мест ¦ ¦ ¦Итого мас- ¦ ¦
¦(прописью) L---------- ¦са нетто ¦ ¦
¦ +-----T-----+-----------+
+----------------------------------------+Тара ¦пров ¦ ¦
¦Итого масса ¦ва- +-----+ ¦
¦(прописью) ¦гона ¦с бр.¦ ¦
¦ +-----+-----+ ¦
¦ ¦ Масса ¦ ¦
¦ ¦ брутто ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------+-----------+
¦Объявленная ценность ______________ руб.¦ Тарифные отметки: ¦
¦ (прописью) +------------T----------+
¦ ¦Схема ¦ ¦
¦ +------------+----------+
¦ ¦Класс груза ¦ ¦
+----------------------------------------+------------+----------+
¦Платежи внесены на станции отправления _¦Вид отправки¦ ¦
¦ +------------+----------+
¦_____________ Перевозчик _____ (подпись)¦Вагон подан ¦ ¦
¦ ¦взамен ¦ ¦
¦ +------------+----------+
¦ ¦Искл. тариф ¦ ¦
¦ ¦N ¦ ¦
¦ +------------+----T-----+
¦ ¦Расчет пла- ¦Руб.¦Коп. ¦
¦ ¦тежей за ___¦ ¦ ¦
¦ ¦км ¦ ¦ ¦
+-------T--------------------T-----------+------------+----+-----+
¦Способ ¦____________________¦ Марка ¦ При отправлении ¦
¦опре- ¦(На весах, по стан- ¦перевозчика+------------T----------+
¦деле- ¦дарту, по трафарету,¦ ¦Провозная ¦ ¦
¦ния ¦по обмеру, расчетным¦ ¦плата ¦ ¦
¦массы ¦путем. Стандартная ¦ +------------+----------+
¦ ¦м
> 1 2 3 ... 15 16 17 ... 42 43 44