¦ грузоотправителем ¦
¦ ¦ ¦-----------------¬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦¦Грузоотправителя¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦L----------------- ¦ ¦
+------T--------T---------------------+--------------+--------------------------------+ ¦
¦Кол-во¦Упаковка¦ Наименование груза ¦ ¦
¦ мест ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Код ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬ ¦ ¦
+------+--------+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----------------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+
--------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+
--------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+
--------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+
--------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+---------------------------------------------------T-----------------+--------------------+
¦Итого мест ¦Итого масса груза¦ ¦
¦ ¦нетто ¦ ¦
¦прописью +-----------------+--------------------+
+
------+Масса тары ¦ ¦
¦Итого масса груза нетто ¦контейнера ¦ ¦
¦(прописью) +-----------------+--------------------+
¦ ¦Масса брутто ¦ ¦
¦ ¦контейнера ¦ ¦
+
------+-----------------+--------------------+
¦Объявленная ценность _________________________________________ руб.¦ Тарифные отметки: ¦
¦ (прописью) +-----------------T--------------------+
¦ ¦Схема ¦ ¦
+
------+-----------------+--------------------+
¦ ¦Вид отправки ¦ ¦
¦Платежи внесены на станции отправления ____________________________+-----------------+--------------------+
¦ ¦Искл. тариф N ¦ ¦
¦ +-----------------+---------T----------+
¦________________ Перевозчик _____________________________ (подпись)¦Расчет платежей ¦Руб. ¦Коп. ¦
¦ ¦
> 1 2 3 ... 18 19 20 ... 31 32 33