______________________________ руб.¦ Тарифные отметки: ¦
¦ (прописью) +-----------------T--------------------+
¦ ¦Схема ¦ ¦
+
------+-----------------+--------------------+
¦ ¦Вид отправки ¦ ¦
¦Платежи внесены на станции отправления ____________________________+-----------------+--------------------+
¦ ¦Искл. тариф N ¦ ¦
¦ +-----------------+---------T----------+
¦________________ Перевозчик _____________________________ (подпись)¦Расчет платежей ¦Руб. ¦Коп. ¦
¦ ¦за км ¦ ¦ ¦
L
------+-----------------+---------+----------+
ВЫДАЕТСЯ ГРУЗООТПРАВИТЕЛЮ ¦ При отправлении ¦
+-----------------T--------------------+
------------------------------¬ ¦ Провозная плата ¦ ¦
¦ ¦ +-----------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ Сбор за объяв. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ценность ¦ ¦
¦ ¦ +-----------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Календарный ¦ ¦ +-----------------+--------------------+
штемпель перевозчика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
на станции отправления ¦ Документальное оформление ¦ +-----------------+--------------------+
¦ приема груза к перевозке ¦ ¦ Итого при отпр. ¦ ¦
L------------------------------ L-----------------+---------------------
----¬
¦ КАЛЕНДАРНЫЕ ШТЕМПЕЛЯ ¦
+--------T-------------------T---------------------T-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Докумен-¦ ¦ ¦ ¦
¦тальное ¦ ¦ ¦ ¦
¦оформле-¦ ¦ ¦ ¦
¦ние при-¦ ¦ ¦Выдача ориги-¦
¦ема гру-¦ ¦ Уведомление ¦нала наклад- ¦
¦за к пе-¦Прибытие на станцию¦ грузополучателя ¦ной грузопо- ¦
¦ревозке ¦ назначения ¦ о прибытии груза ¦лучателю ¦
+--------+-------------------+---------------------+-------------+
¦ ¦Дата и время выг- ¦Время __ час. __ мин.¦ ¦
¦ ¦рузки _____________¦ ¦ ¦
¦ ¦__ число ___ месяц ¦____________ ________¦ ¦
¦ ¦__________________
> 1 2 3 ... 25 26 27 ... 31 32 33