¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦По временной ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦нетрудоспособности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(число случаев __________),¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ по совместительству не по¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ основному месту работы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (число случаев _________)¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦По беременности и родам, из¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦
¦них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ по совместительству не по¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ основному месту работы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦<*> По уходу за ребенком до¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦
¦полутора лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(количество получателей _),¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ по уходу за первым ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ребенком ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (количество получателей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ _____________) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ по уходу за вторым и ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ последующими детьми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (количество получателей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ _____________) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦При рождении ребенка ¦ 8 ¦ ¦ ¦ X ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦Социальное пособие на ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦
¦погребение или возмещение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦стоимости гарантированного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦перечня услуг по погребению¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦Оплата дополнительных ¦ 10 ¦ ¦ ¦ X ¦
¦выходных дней по уходу за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦детьми-инвалидами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦Единовременное пособие ¦ 11 ¦ ¦ ¦ X ¦
¦женщинам, вставшим на учет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в медицинских учреждениях в¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ранние сроки беременности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ИТОГО (стр. 1, 3, 5, 8 - ¦ 12 ¦ X ¦ ¦ ¦
¦11) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+----------+-----+------------+
¦ ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Утвержде
> 1 2 ... 3 4 5 6 7 ... 8