ПРИКАЗ Минздрава РФ от 26.02.2003 N 67 "О ПРИМЕНЕНИИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (ВРТ) В ТЕРАПИИ ЖЕНСКОГО И МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 24.04.2003 N 4452)

жа ______________________________________________________
Год рожд./возраст ____/______________ Национ. ____________________
Место работы ______________________________ Тел.: ________________
Профессия: _____________________ Должность: ______________________
__________________________________________________________________
Аллергия Нет/Да __________________

-----T------T----¬
¦ ¦Группа¦ Rh ¦ Вирусный гепатит: Нет/Да год __________
¦ ¦крови ¦ ¦
+----+------+----+ Наследственные заболевания в семье
¦жены¦ ¦ ¦ жены/мужа Нет/Да
+----+------+----+
¦мужа¦ ¦ ¦ Диспансерный учет Нет/Да
L----+------+-----

(фтизиатр, онколог, психиатр) ____________________________________

Терапевт: Противопоказаний к беременности нет (Дата _____________)

Диагноз:

-----------------T---T---¬ ------------------------------T---¬
¦Бесплодие ¦ 1 ¦ 2 ¦ ¦отсутствие полового партнера ¦ ¦
+----------------+---+--T+--¬ +-----------------------------+---+
¦трубно-перитонеальное ¦ ¦ ¦иммуннологическое ¦ ¦
+-----------------------+---+ +-----------------------------+---+
¦обусловленное ¦ ¦ ¦мужской фактор ¦ ¦
¦эндометриозом ¦ ¦ +-----------------------------+---+
+-----------------------+---+ ¦идиопатическое ¦ ¦
¦эндокринное ¦ ¦ L-----------------------------+----
L-----------------------+----

Гинекологические заболевания: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания: ___________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

II. Менструальная функция

------------------------------T----¬
¦Возраст менархе (лет) ¦ ¦
L-----------------------------+-----

Менструации через _____, по _____ дней, с задержками до _____ дней

--------------T-----T--------------------T-----T-----------T-----¬
¦установились ¦ ¦установились в (лет)¦ ¦не установ.¦ ¦
¦сразу (6 мес)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----+--------------------+-----+-----------+-----+
¦ регулярные¦ ¦нерегулярные с лет ¦
+-------------+-----+--------------T-----T-----------------T-----+
¦ умеренные¦ ¦ обильные¦ ¦ скудные¦ ¦
+-------------+-----+--------------+-----+-----------------+------
¦ болезненные¦ ¦ безболезнен.¦ ¦
L-------------+-----+--------------+------

-------------------T---------------T-----------------------------¬
¦Аменорея I ¦ II с 19__ ¦Менопауза с 19__ ¦
L------------------+---------------+------------------------------

Менструальный цикл (по тестам функциональной диагностики) ________
Год 19__

-------------------------------------T----T-----------------T----¬
¦ овуляторный¦ ¦ ановуляторный¦ ¦
+------------------------------------+----+-----------------+----+
¦ недостаточность лютеиновой фазы¦ ¦ нет данных¦ ¦
L--------------------



> 1 2 3 ... 10 11 12 ... 33 34 35

	Поделиться:	Tweet