ПРИКАЗ Минздрава РФ от 26.02.2003 N 67 "О ПРИМЕНЕНИИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (ВРТ) В ТЕРАПИИ ЖЕНСКОГО И МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 24.04.2003 N 4452)

----------------+----+-----------------+-----

III. Репродуктивная функция

Половая жизнь с _____________ лет Брак ___________________________
регистрирован/нерегистрирован/одинокая
Контрацепция

--------------T--T------------T--T----------T----T-------------T--¬
¦Физиологичес-¦ ¦презерватив ¦ ¦ ВМС ¦ ¦Гормональная ¦ ¦
¦кая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--+------------+--+----------+----+-------------+--+
¦ 19__ - 19__ гг.¦19__ - 19__ гг.¦19__ - 19__ гг.¦ 19__ - 19__ гг.¦
L----------------+---------------+---------------+-----------------

-----------------T-----¬
¦ Беременности ¦ ¦
L----------------+------

------T---T----------T---T--------------T---¬
¦Роды ¦ ¦Нормальные¦ ¦Патологические¦ ¦
+-----+---+----------+---+--------------+---+--------------------¬
¦ Год ¦ Диагноз ¦Акушерские операции ¦
+-----+-------------------------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-------------------------------------+---------------------

------T--T------T--T-------T--T-------------T--¬
¦Дети ¦ ¦живых ¦ ¦умерло ¦ ¦больных ¦ ¦
L-----+--+------+--+-------+--+-------------+---

Диагнозы/причина смерти: _________________________________________

---------------------T---T------------T---T------------------T---¬
¦Аборты искусственные¦ ¦спонтанные ¦ ¦Замершая бер-ть ¦ ¦
+-----T------T-------+---+------------+---+------------------+---+
¦ Год ¦ Срок ¦ Осложнения ¦
+-----+------+---------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+---------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+---------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-----+------+----------------------------------------------------

-----------------------------T----¬
¦Эктопические беременности ¦ ¦
+-----T----------------------+----+--T---------------------------¬
¦ Год ¦ Диагноз ¦ Операции ¦
+-----+------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-----+------------------------------+----------------------------

IV. Гинекологические заболевания; заболевания, передаваемые
половым путем

-------T---------------------T-----------------------------------¬
¦ Год ¦ Диагноз ¦Лечение (методы, продолжительность)¦
+------+---------------------+-----------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------+---------------------+-----------------------------------+
¦ ¦ ¦



> 1 2 3 ... 11 12 13 ... 33 34 35

	Поделиться:	Tweet