ПРИКАЗ Минздрава РФ от 26.02.2003 N 67 "О ПРИМЕНЕНИИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (ВРТ) В ТЕРАПИИ ЖЕНСКОГО И МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 24.04.2003 N 4452)

¦
+------+---------------------+-----------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L------+---------------------+------------------------------------

V. История бесплодия

Продолжительность бесплодия ______ лет

-------------------------T------T-------------------------T------¬
¦Дети у прежнего мужа ¦да\нет¦Дети у настоящего мужа ¦да\нет¦
L------------------------+------+-------------------------+-------

Лечение бесплодия

-------------------------T------T-------------------------T------¬
¦ консервативное ¦ год ¦ хирургическое ¦ год ¦
+------------------------+------+-------------------------+------+
¦гидротубации ¦ ¦пластика труб ¦ ¦
+------------------------+------+-------------------------+------+
¦ФТЛ; санаторно-курортное¦ ¦лизис спаек ¦ ¦
+------------------------+------+-------------------------+------+
¦гормональное: ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-------------------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-------------------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+------+-------------------------+-------

Вспомогательные репродуктивные технологии
ЭКО + (Е - ест. цикл; ИО - индукция овуляции; ДС - донорская
сперма; ДО - донорские ооциты; ДЭ - донорские эмбрионы); ICSI; ИИ
+ (Е; ИО; ДС)

---------T-----T-----T---------T------T----------------------------¬
¦ Дата ¦ Где ¦Метод¦ Кол-во ¦Бер-ть¦ Исход беременности/ ¦
¦мес./год¦ ¦ ¦кл./эмбр.¦(+/-) ¦Осложнения процедуры/Другое ¦
+--------+-----+-----+---------+------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----+-----+---------+------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----+-----+---------+------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-----+-----+---------+------+-----------------------------

VI. Эндокринологический статус

------------------T---T------------------T---¬
¦Рост ¦ ¦Вес ¦ ¦
L-----------------+---+------------------+----

------------------T---T---T-------------------T---T--------------¬
¦Молочные железы ¦ N¦ ¦ Фиброаденоматоз ¦ ¦др. ¦
L-----------------+---+---+-------------------+---+---------------

----------------------------------T---T--------------------------¬
¦Заключение маммолога/онколога ¦ ¦Дата: ____________________¦
+---------------------------------+---+-------------T-----T------+
¦Противопоказаний к применению стероидных ¦ ¦ ¦
¦пр-ов и гонадотропинов ¦ нет ¦ есть ¦
L---------------------------------------------------+-----+-------

-----------------T-----T------------T-------------T--------------¬
¦Галакторея ¦ 0 ¦ 1 ст ¦ 2 ст ¦ 3 ст ¦
+----------------+-----+------------+-------------+--------------+
¦Гирсутизм ¦ 0 ¦ слабый ¦ умеренный ¦ выраженный ¦
+----------------+-----+---



> 1 2 3 ... 12 13 14 ... 33 34 35

	Поделиться:	Tweet