ПРИКАЗ Минздрава РФ от 26.02.2003 N 67 "О ПРИМЕНЕНИИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (ВРТ) В ТЕРАПИИ ЖЕНСКОГО И МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 24.04.2003 N 4452)

+------+------+-------+--+-----+
¦15.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+------+------+------+------+-------+--+-----+
¦16.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+------+------+------+------+-------+--+-----+
¦17.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+------+------+------+------+-------+--+-----+
¦18.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+------+------+------+------+-------+--+-----+
¦19.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+------+------+------+------+-------+--+-----+
¦20.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+--------+------+------+------+------+-------+--+------

ИНСЕМИНАЦИЯ
-----------
Инсеминация спермой (мужа/донора: свежая/замороженная) Донор N

-----

СПЕРМОГРАММА
------------

Время получения эякулята _____ Время разжижения эякулята ____ мин.
Утеря части эякулята? да/нет
Объем ______ мл. Вязкость: умеренная, повышенная, сниженная
Нативная _______________ Эмбриолог ______________
Концентрация _____ млн./мл Прогрессивно подвижные _____%
Морфологически аномальные: ____%
Метод приготовления ____________ Инсеминационный объем ___________
Число сперм/ооцит _______
Врем. интервал до инсеминации ______ч. Время инсеминации _________

ЭМБРИОПЕРЕНОС
-------------

Суррогатная мать ________________________________
Дата _______ Время культивирования ________ Время переноса _______
Врач _______ Эмбриолог ____________________ Катетер ______________
Трудности введения катетера, повторный перенос, замена катетера,
кровотечение
ХГ УЗД
__________________________________________________________________





Приложение N 3
к Приказу Минздрава России
от 26.02.2003 N 67

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______

________________________________ Медицинская документация
________________________________ ф. N 158/у-03
________________________________ утверждена Приказом
(наименование учреждения) Минздрава России
от 26.02.2003 N 67

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА СПЕРМЫ

----------¬
Анкета донора спермы ¦Код ¦
L----------

Ф.И.О. _____________________________________________________
Дата рождения _________________ Национальность _____________
Дом. адрес __________________________ Контактный телефон _________
Образование _____________________ Профессия ______________________
Профессиональные вредности (есть/нет) Какие: _____________________
Семейное положение (холост/женат/разведен)
Наличие детей (есть/нет)
Наследственные заболевания в семье (есть/нет)
Вредные привычки: Курение (да/нет) Употреб



> 1 2 3 ... 23 24 25 ... 33 34 35

	Поделиться:	Tweet