ПРИКАЗ Минздрава РФ от 26.02.2003 N 67 "О ПРИМЕНЕНИИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (ВРТ) В ТЕРАПИИ ЖЕНСКОГО И МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 24.04.2003 N 4452)

ление алкоголя
(эпизодически/не употребляю)
Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда не
употреблял/эпизодически/регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ
при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)
Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной
направленностью (гомо-, бисексуализм)? (да/нет)
Состоите ли Вы на диспансерном учете? (да/нет) У какого
специалиста ________________

Фенотипические признаки
Рост ___________ Вес ____________
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос _______________
Разрез глаз (европейский/азиатский)
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)
Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий)
Лицо (круглое/овальное/узкое) Лоб (высокий/низкий/обычный)
__________________________________________________________________
Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны) ___
__________________________________________________________________

----------¬
Карта обследования донора спермы ¦Код ¦
L----------

Ф.И.О. ___________________________________________________________
Группа крови и Rh-фактор ______________ (_____) Rh (_____)

-----------------------------T----T------------------------------¬
¦ Вид обследования ¦Дата¦ Заключение специалиста ¦
+----------------------------+----+------------------------------+
¦Цитогенетический скрининг ¦ ¦Противопоказаний к донорству ¦
¦ ¦ ¦спермы нет ¦
+----------------------------+----+------------------------------+
¦Заключение психиатра ¦ ¦На учете в психоневрологичес- ¦
¦ ¦ ¦ком диспансере не состоит ¦
+----------------------------+----+------------------------------+
¦Осмотр терапевта ¦ ¦Противопоказаний к донорству ¦
¦ ¦ ¦спермы нет ¦
+----------------------------+----+------------------------------+
¦Осмотр уролога ¦ ¦Противопоказаний к донорству ¦
¦ ¦ ¦спермы нет ¦
+----------------------------+----+------------------------------+
¦Обследование на сифилис ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+------------------------------+
¦Обследование на ВИЧ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+------------------------------+
¦Обследование на антиген ви- ¦ ¦ ¦
¦руса гепатита В ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+------------------------------+
¦Обследование на антитела к ¦ ¦ ¦
¦вирусу гепатитов А и С ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+------------------------------+
¦Обследование на инфекции ¦ ¦ ¦
¦(гонорею, хламидиоз, гени- ¦ ¦ ¦
¦тальный герпес, уреаплазмоз,¦ ¦ ¦
¦микоплазмоз, цитомегалию) ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+------------------------------+
¦Спермограмма



> 1 2 3 ... 24 25 26 ... 33 34 35

	Поделиться:	Tweet