ПРИКАЗ Минздрава РФ от 26.02.2003 N 67 "О ПРИМЕНЕНИИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (ВРТ) В ТЕРАПИИ ЖЕНСКОГО И МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 24.04.2003 N 4452)

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Обследование на ¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦дата¦
¦антитела к виру-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦су гепатитов А и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦С ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Обследование на ¦ ¦ ¦ ¦дата¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата¦ ¦
¦инфекции (гоно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рею, хламидиоз, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦генитальный гер-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пес, уреаплаз- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦моз, микоплаз- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦моз, цитомега- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лию) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----

Лист опроса донора спермы ----------¬
(заполняется перед каждой сдачей спермы) ¦Код ¦
L----------

Ф.И.О. ___________________________________________________________
Дата ____________ Самочувствие (хорошее/плохое/удовлетворительное)
Жалобы (есть/нет) Какие __________________________________________
Принимали ли Вы за последний месяц лекарства? какие? _____________
Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? какого? _______________________
Имели ли Вы контакты с больными желтухой в последние 6 месяцев? __
Имели ли Вы случайные половые связи в последние 6 месяцев? _______
Принимали ли Вы наркотические или психотропные средства путем
инъекций? ________________________________________________________

Подпись ____________





Приложение N 4
к Приказу Минздрава России
от 26.02.2003 N 67

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______

________________________________ Медицинская документация
________________________________ Форма N 158-1/у-03
________________________________ Утверждена Приказом
(наименование учреждения) Минздрава России
от 26.02.2003 N 67

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА ООЦИТОВ

Анкета донора ооцитов

Код донора N _________ Дата заполнения "__" _________ 200_ г.
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Дата рождения _________________ Национальность ___________________
Паспортные данные ________________________________________________
__________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон __________________________________________
__________________________________________________________________
Образование _____________________ Профессия ______________________
Профессиональные вредности (есть/нет)
Какие: _______________________________________________________
Семейное положение (не замужем/замужем



> 1 2 3 ... 27 28 29 ... 33 34 35

	Поделиться:	Tweet