ПРИКАЗ Минздрава РФ от 26.02.2003 N 67 "О ПРИМЕНЕНИИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (ВРТ) В ТЕРАПИИ ЖЕНСКОГО И МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 24.04.2003 N 4452)

/разведена)
Наличие детей (есть/нет) Возраст последнего ребенка __ лет
Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие _____________
Вредные привычки: Курение (да/нет) Употребление алкоголя
(эпизодически/не употребляю)
Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда не
употреблял/эпизодически/регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ
при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)
Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной
направленностью (гомо-, бисексуализм)? (да/нет)
Состоите ли Вы на диспансерном учете? (да/нет) У какого
специалиста ________________

Фенотипические признаки
Рост __________________________ Вес _____________________
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые)
Цвет волос _______________________________________________________
Глаза (большие/средние/маленькие)
Разрез глаз (европейский/азиатский)
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)
Лицо (круглое/овальное/узкое)
Нос (большой/средний/маленький)
Форма носа(прямой/с горбинкой/курносый/широкий)
Лоб (высокий/низкий/обычный)
Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник)
Размер одежды ________ обуви ________ бюстгальтера ________

----------¬
Карта обследования донора ооцитов ¦Код ¦
L----------

Ф.И.О. ___________________________________________________________
Группа крови и Rh-фактор: _____________ (_____) Rh (_____)

-----------------------------T----T-----------T----T-------------¬
¦ Вид обследования ¦Дата¦ Результат ¦Дата¦ Результат ¦
+----------------------------+----+-----------+----+-------------+
¦Цитогенетический скрининг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----------+----+-------------+
¦Заключение психиатра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----------+----+-------------+
¦Осмотр терапевта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----------+----+-------------+
¦Обследование на сифилис ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----------+----+-------------+
¦Обследование на ВИЧ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----------+----+-------------+
¦Обследование на гепатиты В и¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦С ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----------+----+-------------+
¦Обследование на цитомегалию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----------+----+-------------+
¦Биохимия крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----------+----+-------------+
¦Клинический анализ крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----------+----+-------------+
¦Коагуллограмма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----------+----+-------------+
¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----------+----+-------------+
¦ЭКГ ¦ ¦



> 1 2 3 ... 28 29 30 ... 33 34 35

	Поделиться:	Tweet