¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----------+----+-------------+
¦ФЛГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----------+----+-------------+
¦Осмотр гинеколога ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----------+----+-------------+
¦Обследование на генитальный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦герпес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----------+----+-------------+
¦Мазок на флору ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----------+----+-------------+
¦Мазок на хламидии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----------+----+-------------+
¦Мазок на микоплазму ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----------+----+-------------+
¦Мазок на уреаплазму ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----------+----+-------------+
¦Мазок на цитологию с шейки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦матки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------+----+-----------+----+--------------
Заключение врача: ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись врача: _______________
Дата: ____________
Приложение N 5
к Приказу Минздрава России
от 26.02.2003 N 67
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______
________________________________ Медицинская документация
________________________________ ф. N 158-2/у-03
________________________________ утверждена Приказом
(наименование учреждения) Минздрава России
от 26.02.2003 N 67
ЖУРНАЛ
УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СПЕРМЫ ПАЦИЕНТОВ
----T--------T------------------T--------T------T------T-------T------T----------------------------------T-------¬
¦ N ¦ ФИО ¦Поступление спермы¦Вид кри-¦Место ¦Коли- ¦Подпись¦Дата ¦ Расход спермы ¦Подпись¦
¦п/п¦пациента+---------T--------+оконсер-¦хране-¦чество¦эмбрио-¦размо-+-----------T----------T-----------+эмбрио-¦
¦ ¦ ¦Дата сда-¦Спермо- ¦вации ¦ния в ¦порций¦лога ¦ражи- ¦Количество ¦Результат ¦Количество ¦лога ¦
¦ ¦ ¦чи спермы¦грамма ¦ ¦крио- ¦ ¦ ¦вания ¦израсходо- ¦исследо- ¦оставшихся ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦банке ¦ ¦ ¦ ¦ванных пор-¦вания раз-¦порций кри-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ций ¦мороженной¦оконсерви- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦спермы ¦рованной ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦спермы ¦ ¦
+---+--------+---------+--------+--------+------+------+-------+------+--
> 1 2 3 ... 29 30 31 ... 33 34 35