Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 28.01.2011 N 19614)

рождения _____________________
Адрес застрахованного лица ________________________________________________
Наименование медицинской организации ______________________________________
Счет N ______________________ от "__" _____________________________ 201_ г.
Длительность лечения (к/дни) всего ___________ Стоимость всего _______ руб.
отделение _______________________ с _________ по __________, к/д. ________;
отделение _______________________ с _________ по __________, к/д. ________;
отделение _______________________ с _________ по __________, к/д. ________.
Эксперт _________________________ Дата экспертизы "__" ____________ 201_ г.
Поступление: экстренное, плановое.
Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть,
самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое
___________________________________________________________________________
Операция _________________________, дата "__" _____________ 201_ г.
Диагноз клинический заключительный:
основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз патологоанатомический:
основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные
и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум).
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:
___________________________________________________________________________
II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)
основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:
___________________________________________________________________________
III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное,
прочие виды и способы лечения)
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:
___________________________________________________________________________
IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения,
перевод, содержание рекомендаций)
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в преемств



> 1 2 3 ... 20 21 22 ... 32 33 34

	Поделиться:	Tweet