Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 28.01.2011 N 19614)

О. эксперта)
по поручению
___________________________________________________________________________
(наименование направившей организации)
Поручение N _____________________________
в связи с _________________________________________________________________
(повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)
произведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью
выявления нарушений прав застрахованного лица ____________________________,
N полиса обязательного
медицинского страхования
Место работы __________________________________________________________
Место оказания медицинской помощи
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, отделения)
Ф.И.О. лечащего врача _________________________________________________
Медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта)
N ________________
Период оказания медицинской помощи:
с "__" __________ 201_ г. по "__" ___________ 201_ г.
Диагноз, установленный медицинской организацией
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(готовится на основании экспертного заключения - Приложение к акту целевой
экспертизы качества медицинской помощи):
Выявленные дефекты медицинской помощи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством
медицинской организации.

Подпись эксперта качества медицинской помощи ______________________________

Подпись представителя страховой медицинской организации (территориального
фонда обязательного медицинского страхования) _____________________________

Подпись представителя медицинской организации _____________________________

С актом экспертизы ознакомлен _____________________________________________
(подпись главного врача)
М.П.

Составляется в двух экземплярах





Приложение
к акту целевой экспертизы
качества медицинской помощи

Экспертное заключение (протокол оценки качества
медицинской помощи)

Наименование проверяющей организации ______________________________________
История болезни N _____, а/карта ____________, лечащий врач _______________
N полиса обязательного медицинского страхования __________________ Пол ____
Дата



> 1 2 3 ... 19 20 21 ... 32 33 34

	Поделиться:	Tweet