ления, адрес ¦Адрес налоговой¦Адрес налоговой¦
¦ ¦налоговой инспекции (с ¦инспекции __________¦инспекции __________¦
¦ ¦указанием почтового ¦____________________¦____________________¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+--------------------+--------------------+
¦11.¦Данные документа о ¦Выдан ______________¦Выдан ______________¦
¦ ¦постановке юридического ¦____________________¦____________________¦
¦ ¦лица на учет в налоговом ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦органе ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ________¦Дата выдачи ________¦
¦ ¦ ¦Бланк серия ________¦Бланк серия ________¦
¦ ¦ ¦N __________________¦N __________________¦
+---+---------------------------+--------------------+--------------------+
¦12.¦Данные документа, ¦Выдан ¦
¦ ¦подтверждающего внесение ¦_________________________________________¦
¦ ¦изменений в сведения о ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦юридическом лице, ¦Дата выдачи _____________________________¦
¦ ¦содержащиеся в Едином ¦Бланк: серия _______________ N __________¦
¦ ¦государственном реестре ¦ ¦
¦ ¦юридических лиц ¦ ¦
+---+---------------------------+-----------------------------------------+
¦13.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+---------------------------+-----------------------------------------+
¦14.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
¦ ¦(при наличии) ¦ ¦
L---+---------------------------+------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице
__________________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных веществах".
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" __________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя _______________
Ф.И.О., подпись
М.П.
--------------------------------
<*> За переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).
Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 15.11.2010 N 10478-Пр/10
Министерство здравоохранения -- -¬
и социального развития ¦ ¦
Российской Федерации ИФНС/лиц
> 1 2 3 ... 8 9 10 ... 18 19 20