_________
(подпись)
Приложение 2
к Инструкции
Форма N 2
----------¬ -----------¬
АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ ¦ ¦
¦ ------¬ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L-- L-- L-----------
1. Фамилия ___________________________________________________
2. Имя _______________________________________________________
3. Отчество __________________________________________________
4. Дата рождения "__" ________ 19__ года
5. Гражданство _______________________________________________
6. Место рождения:
республика, край, область, округ __________________________
район _____________________________________________________
город, пгт ________________________________________________
село, деревня, аул, кишлак ________________________________
___________________________________________________________
7. Пол (подчеркнуть) муж., жен. 8. Национальность ____________
9. Зарегистрирован(а) по месту пребывания до "__" ____ 19__ г.
(ненужное зачеркнуть) по месту жительства
10. Зарегистрирован по адресу:
республика, край, область, округ __________________________
район _____________________________________________________
город, пгт ________________________________________________
село, деревня, аул, кишлак ________________________________
ул. ____________________, дом ______, корп. ____, кв. _____
__________________________________________________________________
(наименование органа регистрационного учета, оформившего регистр.)
Документ, удостоверяющий личность: вид ___________________________
серия _____________ N _____________ выдан ________________________
(наименование органа, учреждения,
___________________________________________ "__" ________ 19__ г.
выдавшего документ)
Форма N 2
(оборотная сторона)
11. Откуда прибыл
республика, край, область, округ _____________________________
район ________________________________________________________
город, пгт ___________________________________________________
село, деревня, аул, кишлак ___________________________________
ул. ___________________, дом ______, корп. ____, кв. _________
______________________________________________________________
Переехал(а) в том же населенном пункте с ул. ________________,
дом ______, корп. ____, кв. _____
Переменил(а) фамилию, имя, отчество, год рождения,
национальность с _________________________________________________
(указать прежние данные)
Другие причины _______________________________________________
12. Вместе прибыли дети до 14 лет:
----------------------------T-----------T------------------------¬
¦ Фамилия, имя, отчество ¦ Пол ¦ Год и месяц рождения ¦
+----------------------
> 1 2 3 ... 22 23 24 ... 53 54 55