_________________________________________¦
¦ ¦ ¦________________________________________________________________________________¦
¦ +---+--------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦По адресу электронной почты: __________________________________________________:¦
¦ +---+----T---------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦в виде электронного документа ¦
¦ +---+----+---------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦в виде ссылки на электронный документ ¦
+----+---+----+---------------------------------------------------------------------------+
¦3. ¦Сведения о заявителе (физическом лице): ¦
+----+------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Фамилия, имя, отчество <5> _________________________________________________________¦
¦ +------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Вид документа, ¦
¦ ¦удостоверяющего личность ___________________________________________________________¦
¦ +------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Серия и номер документа, ¦
¦ ¦удостоверяющего личность ___________________________________________________________¦
¦ +------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Кем выдан документ, удостоверяющий личность ________________________________________¦
¦ +------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Дата выдачи документа "__" _______________ ____ г. ¦
¦ +------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Телефон ___________________, почтовый адрес ________________________________________¦
¦ ¦адрес электронной почты ____________________________________________________________¦
+----+-------------------------------------------------------------------------------------
¦4. ¦Сведения о заявителе (юридическом лице, органе государственной власти, органе
¦ ¦местного самоуправления):
+----+------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦Полное
¦ ¦наименование _______________________________________________________________________
¦ ¦____________________________________________________________________________________
¦ ¦_________________________________________________ ОГРН <6> _________________________
¦ ¦Дата государственной регистрации <6> "__" ________ ____ г. ИНН <6> _________________
¦ ¦Страна регистрации (инкорпорации) <7> ______________________________________________
¦ ¦Дата и номер регистрации <7> "__" ___________ ____ г. ______________________________
¦ +------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦Телефон ___________________, почтовый адрес ________________________________________
¦ ¦адрес электронной почты ____________________________________________________________
¦ ¦
¦ L------------------------------------------------------------------------------------
------------T-----------------------
> 1 2 3 ... 8 9 10 ... 14 15 16