-------+ +----+--------------+--------+
+----+--------+-------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------+-------+-------+ +----+--------------+--------+
+----+--------+-------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------+-------+-------+ +----+--------------+--------+
+----+--------+-------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------+-------+-------+ +----+--------------+--------+
+----+--------+-------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------+-------+-------+ +----+--------------+--------+
+----+--------+-------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------+-------+-------+ +----+--------------+--------+
+----+--------+-------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+--------+-------+-------- L----+--------------+---------
4 ¦ 5
IV. Отметки ¦ V. Заключение врача
о профилактических о допуске к работе
прививках ¦ по результатам медицинского
обследования
¦
-----T-------------T----------¬ -----T--------------T--------¬
¦Дата¦Наименование ¦ Подпись, ¦ ¦ ¦Дата¦ Заключение ¦ ФИО, ¦
¦ ¦ прививки ¦ печать ¦ ¦ ¦ врача ¦ подпись¦
¦ ¦(вакцинация и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и личная¦
¦ ¦ревакцинация)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ печать ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ врача ¦
+----+-------------+----------+ +----+--------------+--------+
¦ +-------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------+ ¦
+----+-------------+----------+ ¦ +--------------+ ¦
¦ +-------------+ ¦ ¦ +----+--------------+--------+
+----+-------------+----------+ ¦ +--------------+ ¦
¦ +-------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------+ ¦
+----+-------------+----------+ +----+--------------+--------+
¦ +-------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------+ ¦
+----+-------------+----------+ ¦ +--------------+ ¦
¦ +-------------+ ¦ ¦ +----+--------------+--------+
+----+-------------+----------+ ¦ +--------------+ ¦
¦ +-------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------+ ¦
+----+-------------+----------+ +----+--------------+--------+
¦ +-------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------+ ¦
+----+-------------+----------+ ¦ +--------------+ ¦
¦ +-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-------------+----------- L----+--------------+---------
6 ¦ 7
V. Заключение врача ¦ V. Заключение врача
о допуске к работе о допуске к работе
по результатам медицинского ¦ по результатам медицинского
обследования обследования
¦
-----T-------------T----------¬ -----T-------------T---------¬
¦Дата¦ Заключение ¦ ФИО, ¦ ¦ ¦Дата¦ Заключение ¦ ФИО, ¦
¦ ¦ врача ¦ подпись ¦ ¦ ¦ врача ¦ подпись ¦
¦ ¦ ¦ и личная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и личная ¦
¦ ¦ ¦ печать ¦ ¦ ¦ ¦ печать ¦
¦ ¦ ¦ врача ¦
> 1 2 3 4 ... 9 10 11