: через 1 мин. ____ баллов, через 5
мин. ____ баллов
31. Смерть ребенка наступила: до начала родовой деятельности -
1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно - 4
32. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания - 1,
несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4
33. Причина перинатальной смерти:
а) Основное заболевание или патологическое
состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти
(указывается только одно заболевание) ________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
______________________________________________________ L-+-+-+-+--
б) Другие заболевания или патологические состояния
ребенка (плода) ______________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
______________________________________________________ L-+-+-+-+--
в) Основное заболевание или патологическое
состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на
ребенка (плод) _______________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
______________________________________________________ L-+-+-+-+--
г) Другие заболевания или патологические состояния
матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка
(плод) _______________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
______________________________________________________ L-+-+-+-+--
д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к
смерти _______________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
______________________________________________________ L-+-+-+-+--
34. Причина смерти (мертворождения) установлена:
а) врачом, удостоверившим смерть - 1, врачом - акушером,
принимавшим роды - 2, врачом - педиатром, лечившим больного
ребенка - 3, патологоанатомом - 4, судебно - медицинским экспертом
- 5, акушеркой - 6, фельдшером - 7
б) на основании: осмотра трупа - 1, записей в медицинской
документации - 2, предшествовавшего наблюдения - 3, вскрытия - 4
35. Фамилия, и., о., должность врача (фельдшера, акушерки),
выдавшего свидетельство __________________________________________
Подпись выдавшего свидетельство ______________________________
(Главный врач учреждения
здравоохранения <*>)
______________________________
Печать (фамилия, и., о., подпись)
учреждения здравоохранения
или частнопрактикующего врача "__" __________ ____ г.
---
---
Заполняется в органе ЗАГС
34. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом,
ответственным за правильность заполнения врачебных свидетельств о
смерти.
"__" ___________ ____ г. Подпись врача __________________
Печать органа ЗАГС
--------------------------------
<*> Для индивидуально работающих частнопрактикующих врачей данный пункт не заполняется.
Приложение 4
Утверждено
Приказом Минздрава России
от 07.08.98 N 241
СПИСОК ФОРМ
ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ПОДЛЕЖАЩЕЙ
ДАЛЬНЕЙШЕМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ В ИЗМЕНЕННОЙ РЕДАКЦИИ
----T------------------T----------T------T---------T-------------¬
¦ N ¦Наименование формы¦ N формы ¦Формат¦Вид доку-¦Срок хранения¦
¦п/п¦ ¦ ¦ ¦мента ¦ ¦
> 1 2 3 ... 9 10 11