иноларинголога _____________;
акушера-гинеколога _____________;
стоматолога детского ___________;
ортопеда-травматолога (детского хирурга);
психиатра (с 3-х лет) __________;
детского уролога-андролога (с 5 лет) _____________;
эндокринолога детского (с 5 лет) ___________.
26. Даты исследований:
лабораторные исследования: общий анализ крови ___________________;
общий анализ мочи ____________________;
УЗИ: тазобедренных суставов __________________;
сердца _____________;
почек ______________;
печени и желчного пузыря ________________;
ЭКГ _____________________.
Врач-педиатр _________________ _________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Руководитель
медицинской организации ___________________________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Дата заполнения "__" ____________ 20__ г. М.П.
Примечание:
1. Все пункты карты диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - Карта), заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта подписывается врачом-педиатром, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.
2. Карта заполняется в двух экземплярах, один из которых передается в стационарное учреждение, где пребывают дети-сироты и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации, второй остается в медицинской организации.
Приложение N 3
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 3 марта 2011 г. N 162н
Медицинская документация
Отчетная форма N 030-Д/эс/09-10
Сведения о диспансеризации пребывающих
в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации
за ___________ 20__ года
------------------------------------------------T-------------------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки представления ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦ Медицинские организации, проводившие ¦ Ежемесячно до 5 числа ¦
¦диспансеризацию пребывающих в стационарных ¦ месяца, следующего за ¦
¦учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в ¦ отчетным периодом, по ¦
¦трудной жизненной ситуации: ¦итогам года до 15 января ¦
¦ ¦ ¦
¦ - органу исполнительной власти субъекта ¦ ¦
¦Российской Федерации в сфере здравоохранения. ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Орган исполнительной власти субъекта ¦ Ежемесячно до 20 числа ¦
¦Российской Федерации в сфере здравоохранения: ¦ месяца, следующего за ¦
¦ ¦ отчетным периодом ¦
¦ - Минздравсоцразвития России ¦ ¦
L-----------------------------------------------+--------------------------
--------------------------------------------------
> 1 2 3 ... 9 10 11 ... 15 16 17