Приказ Минздравсоцразвития РФ от 03.03.2011 N 162н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (вместе с "Порядком проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 08.04.2011 N 20446)

енная принадлежность: органы здравоохранения, образования, соцзащиты (нужное подчеркнуть)
1.3. Профиль:
1.4. Адрес:
2. Фамилия, имя, отчество ребенка:
3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
4. Дата рождения:
5. Страховой полис: серия ______________ N _________________. Страховая компания:
6. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации: ______________________
7. Дата поступления в учреждение постоянного пребывания: ______________
8. Выбыл: опека, попечительство, усыновление, приемная семья, выбыл по возрасту, умер, другое (нужное подчеркнуть).
8.1. Дата выбытия:
9. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: на учебе, в бегах, в санатории, другое (нужное подчеркнуть).
10. Дата обследования:
11. ___________________________________________________________________
(полное наименование и адрес медицинской организации, проводившей
диспансеризацию)
12. Оценка физического развития:
12.1. Для детей 0 - 4 лет: масса (кг) ______; рост (см) ______; окружность головы (см) ________.
12.2. Для детей 5 - 17 лет включительно: масса (кг) ______; рост (см) _____; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей 0 - 4 лет:
познавательная функция (возраст развития) __________;
моторная функция (возраст развития) __________;
эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития) __________;
предречевое и речевое развитие (возраст развития) __________.
13.2. Для детей 5 - 17 лет:
13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
14. Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1. Половая формула мальчика: P ___ Ax ___ Fa ___.
14.2. Половая формула девочки: P ___ Ma ___ Ax ___ Me ___;
характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев)_____; Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные (нужное подчеркнуть).
15. Состояние здоровья до проведения настоящей диспансеризации:
15.1. Практически здоров ___________________ (код по МКБ 10).
15.2. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10).
15.2.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.2.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.2.3. Оказана высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП) по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).
15.3. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10).
15.3.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.3.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.3.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).
15.4. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10).
15.4.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не провед



> 1 2 ... 3 4 5 6 ... 15 16 17

	Поделиться:	Tweet