¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------------------------+------------------------------
V. Сведения о физическом лице, за которое осуществляется
уплата страховых взносов
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество физического лица)
Адрес места жительства в Российской Федерации ____________________
(почтовый индекс,
__________________________________________________________________
республика (край, область, округ), район, город, населенный
__________________________________________________________________
пункт (село, поселок и т.п.), улица (проспект, переулок и т.п.),
__________________________________________________________________
номер дома, номер квартиры)
Документ, удостоверяющий личность ________________________________
(вид документа)
Серия _________ Номер _____ Дата выдачи "__" _____________ ____ г.
Кем выдан ________________________________________________________
Страховой номер --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-¬
индивидуального лицевого счета ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦
L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+--
VI. Сведения об уплате страховых взносов
Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование
уплачиваются страхователем в виде фиксированного платежа.
Размер фиксированного платежа ___________ рублей в месяц, в том
числе на финансирование страховой части __________ рублей в месяц
и накопительной части ________ рублей.
Подпись заявителя ____________ Дата _____________________
(число, месяц, год)
VII. Отметка о постановке на учет в налоговом органе
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе от "__" ____
____ г. N _________
выдано ___________________________________________________________
(наименование налогового органа, число, месяц и год выдачи)
__________________________________________________________________
Дата выдачи Извещения ____________________________________________
_____________________ __________________________________ _________
(число, месяц, год) (Ф.И.О. уполномоченного лица (подпись)
территориального органа ПФР)
Дата регистрации в ПФР ________________ __________________________
(число, месяц, (подпись уполномоченного
год) лица территориального
органа ПФР)
--------------------------------
<*> При заполнении заявления исправления не допускаются.
<**> Нужный пункт отметить знаком "V".
Приложение 6
к Порядку регистрации
в территориальных органах
ПФР страхователей, уплачивающих
страховые взносы в Пенсионный
фонд Российской Федерации
в виде фиксированных пл
> 1 2 3 ... 13 14 15 16 ... 17