ПРИКАЗ ФСБ РФ от 29.06.2004 N 457 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ И ПОГРАНИЧНЫХ ВОЙСКАХ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 10.08.2004 N 5990)

подразделения кадров)

Телефон ОК: ______________
____________________________ _____________ ___________________
(должность, воинское звание) (подпись) (фамилия)

__ _________ 200_ г. М.П.





Приложение 6
к Инструкции (п. п. 82, 87,
90, 95, 97, 98, 109, 117,
122, 123, 127, 129, 134,
138, 144, 158, 167, 184)

_____________________
(наименование ВВК)

АКТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ N ___
(указать номер; категорию учета - военнослужащий (в/с),
член семьи (ч/с), вновь принимаемый (в/п); год)

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Число, месяц и год рождения ___________________________________
3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил) _________
__________________________________________________________________
4. Профессия ______________ 5. Воинское звание ___________________
6. На военной службе с ___________ по __________, из них в органах
федеральной службы безопасности (КГБ-АФБ-МБ-ФСК) с _____ по ______
7. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________
8. Когда и где лечился ___________________________________________
9. Признавался ли инвалидом _________, какой группы __ с _________
(да, нет)
по _______, по какому заболеванию ________________________________
10. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование в ЦВВК (ВВК)
ФСБ России ______, в каком году _________, где ___________________
11. Считаю себя к предполагаемой или дальнейшей службе ___________
(годным,
не годным)
12. Домашний адрес и телефон _____________________________________
__________________________________________________________________
13. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для
военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские
документы. Правильность всех сообщенных мной сведений подтверждаю
своей подписью.

__ ___________ 200_ г. _____________________
(подпись)

Правильность заполнения проверил секретарь ВВК _______________



Документ, удостоверяющий личность _________
Отметка о категории годности к военной службе,
участии в боевых действиях, ранениях из
военного билета, приписного удостоверения
______________________________________________

Медицинская часть акта

Жалобы _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез
1. Какие перенес болезни и где лечился ___________________________
_______________________________________________



> 1 2 3 ... 159 160 161 ... 167 168 169

	Поделиться:	Tweet