______¦
¦ Номер корпуса (строения) ________________________________________________________¦
¦ Номер квартиры __________________________________________________________________¦
¦ Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант __________¦
¦ _________________________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ -------------------------------- ¦
¦ <*> Не заполняется для руководителя, главного бухгалтера и уполномоченного¦
¦представителя. ¦
¦ <**> Код страны по классификатору ОКСМ (числовой). ¦
¦ <***> Для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии адреса места¦
¦жительства указывается адрес ведения деятельности в Российской Федерации. ¦
¦ ¦
¦ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ¦
¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦
¦ Подпись ___________ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-¬ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- --+
L-+
-------------------+--
--T----------T-T
--------¬
+--¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦L-- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 52016035 L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T----T-T-T-¬ ¦
¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Стр.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+-+-+-- ¦
¦ Форма по КНД 1152016¦
¦ Раздел 00001¦
¦ ¦
¦ Раздел 1. Сумма единого налога на вмененный доход ¦
¦ для отдельных видов деятельности, подлежащая уплате ¦
¦ в бюджет, по данным налогоплательщика ¦
¦ ¦
¦ Показатели Код Значения показателей ¦
¦ строки ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦Код бюджетной классификации 010 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦Код по ОКАТО 020 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦Сумма налога, подлежащая 030 --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦уплате в бюджет (руб.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦
> 1 2 ... 3 4 5 6 ... 21 22 23